张钰
（甘肃省天祝藏族自治县西大滩乡中心卫生院甘肃武威733299）
【中图分类号】R56【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）25-0213-02
自发性气胸是常见的急症之一，临床表现差异很大，有的可能体检时发现，有的则来势凶险，需要在几分钟内完成抢救。本组24例病例，及时就诊者占1/2，对其处理的好坏，直接影响到患者的健康，严重的可危及患者的生命，所以对自发性气胸的诊治就显得十分重要。现就24例自发性气胸进行分析。
1.临床资料
1.1一般资料
治疗24例自发性气胸患者，其自发性气胸发生在右侧10例，左侧14例；男18例，女6例，年龄17～65岁，平均29.2岁。﹤20岁3例，20～40岁18例，40岁以下3例；有吸烟嗜好13例。临床表现：呼吸困难21例，胸闷20例，干咳16例，心慌13例，胸痛13例，哮喘5例。
1.2X线检查
气胸线：肺被压缩，占胸腔比例≤50%9例，﹥50%15例，其中压缩95%10例。
1.3病因分析
未发现明显肺部疾病的青壮年外表健康者及女性月经期2例，被列入原发性自发性气胸19例（79.2%）；有明显气肿大泡，肺结核、肺气肿列入继发性气胸5例（20.8%）。其中有明显诱因13例（54.2%）。其中提重物者9例，剧咳或喊叫嚷者3例，用力屏气1例，无任何诱因11例（45.8%）。
2.结果
单纯胸腔穿刺抽气1～2次2例，穿刺无效或直接采用胸腔闭式引流者22例，分别6～14天拔管，平均7天。闭式引流持续负压，深呼吸和咳嗽无漏气3天为拔管指征。本组22例闭式引流拔管后肺完全复张者19例，4例伴少量胸水，除1例行胸腔穿刺抽水，其余胸水全部自行吸收。拔管时气胸线仍≤15%者3例，1个月后复查肺完全复张。有2例肺结核肺大泡多次发生自发性气胸，经闭式引流加负压吸引并用化学粘连剂治疗痊愈。
3.讨论
原发性自发性气胸大都是青壮年肺组织内周围腺泡的大泡破裂所致，约占所有自发性气胸的80%，典型患者是20～40岁的瘦高无力型体质的男性，有吸烟史者。继发性自发性气胸多发生于潜在的肺部疾患[1]，如胸膜下结核、囊性纤维化等（通常伴有后天性免疫缺陷症）亦有非空洞性球霉病、葡萄球菌肺炎所致的自发性气胸，多见于儿童和儿童感染性疾患。月经性气胸则发生在月经期。完全健康者发生的自发性气胸，大多数并非发生在患者用力的时候，一般在气胸占据胸腔﹤15%时，而临床检查也可能发现不了，应提醒临床医生引起重视。有的患者则有明显的诱因，如负重用力，高声呼叫，便秘屏气时发生。这些显然是由于气压变化不均等地传到肺脏不同的部位所致。发生缓慢的气胸，其症状不太明显，而且随着改变的生理状态得到调整，一般就会适应。本组病例中有50%发生气胸后1～3天才来医院就诊，而且步入医院，亦未见严重的呼吸障碍。物理检查所见，取决于气胸的含气量，空气量小时无体征，空气量大时，即可出现气管移位，患侧胸部鼓音，语颤减弱或消失，心界和心尖搏动移位。
自发性气胸的病理生理，由于大部分自发性气胸来自胸膜下气肿大泡破裂，多为后天性，常多发于肺炎、慢性气管炎和肺气肿，因非呼吸性终末支气管炎症、水肿形成局部阻塞性活瓣作用，使其远端肺泡内压力增高，最后使肺泡内壁间隔断裂形成一个大泡或称之为肺囊泡。有时大泡的肺泡壁破裂后其内的气体进入局部的胸膜下，大泡破入胸腔，便形成自发性气胸[2]。肺大泡的大小数目及其两肺分布范围因人而异，有的病变呈串珠状排列在1个肺叶或1个以上的肺叶边缘，直径在1～2cm，临床上称之为肺小泡，胸膜下大泡也可能先天性病变，常伴有因肺部炎性病变所形成的瘢痕。胸痛一般局限于患侧，并被认为胸膜腔内压突然增加和牵引可能存在的胸膜粘连所致，胸痛常颇剧烈，呼吸和咳嗽时加剧，然而有时仅是钝痛，不适。如剧痛，则可伴休克、恐惧和寒战，由于刺激胸膜腔或萎陷的支气管壁内的神经末梢，也可引起刺激性咳嗽。肺功能障碍是由于胸腔内压力递增时，肺脏则逐渐萎陷，而胸廓因弹力特性逐渐膨大，肺活量随着进入胸膜腔的空气容量成正比例的降低。如萎陷肺内肺循环尚存在，则产生静脉血混合，低氧和血碳酸过多的病理生理作用，肺弥散功能和肺萎陷的多少成正比例。因此，在活动时可产生低氧，只要余肺肺泡得到过度通气，不致产生血碳酸增高，胸部反常呼吸出现时，空气在病肺与健肺之间往返对流，已经通过气体交换的空气又被吸入，因此死腔增大，则可造成低氧和血碳酸过多。只要胸膜腔与大气之间没有交通，即肺破口愈合后，气胸内的气体常能慢慢的吸收。气体吸收是通过胸膜腔下静脉系统，其吸收速度决定于胸膜的健康程度，正常胸膜吸收气体最快，而增厚和纤维化的胸膜吸收气体的速度减低，胸膜钙化时几乎没有气体吸收[3-5]。
正确的治疗取决于正确的诊断，轻微的自发性气胸无须特别治疗，几天后空气即可吸收，较大气腔，完全吸收需要2～4周的时间，如果证明胸膜漏口未闭合，经过胸穿抽气无效时，胸腔闭式引流是治疗气胸的最好手段，闭式引流可以缩短吸收期限，还可以减少并发症的发生。同侧两次发生气胸，一般需要手术治疗，可以采取小切口剖胸，缝合肺部漏口或行肺大泡切除术，均可收到满意的治疗效果。
【参考文献】
[1]王炳主译.卖氏外科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：1576.
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[3]吴善芳等译（加拿大）R.M却尼爱克，L却尼爱克.呼吸系统病理生理[M].上海科学技术出版社，1966:208.
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