赵瑾华（湖北省安陆市普爱医院432600）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）19-0304-02
【摘要】目的急性有机磷农药中毒危重症患者多为口服自杀患者，迅速及时彻底的洗胃、早期足量正确的药物治疗、保持静脉通道、做好气道管理、认真细致的病情观察和心理护理是抢救成功的关键。
【关键词】急性有机磷中毒救治护理
1临床资料
2010年-2011年我院共收治有机磷农药中毒患者34人，男性8例，女性26例。年龄10-75岁，危重症患者17例，死亡9人，男性3人，女性6人，死亡病例中呼吸衰竭者5例，急性肺水肿3例、脑水肿1例。
2急救措施祛除毒物
2.1立即脱离有毒的环境，祛除皮肤、头发、眼睛残留的毒物。清洗皮肤、头发，脱去污染的衣物，用生理盐水冲洗眼睛，防止毒物的再吸收加重病情。常用的2%SB溶液和5%d的乙醇皂清洗。
2.2反复洗胃、持续引流。及时、正确、彻底清除胃内毒物是抢救有机磷中毒的的关键环节。在首次洗胃后，胃管保留12-24小时，每隔一段时间洗胃，能清除肠道返流至胃部的毒素，有研究证明即使服毒时间大于12小时洗胃仍是必要的，能有效清除体内毒素，促进病情好转。[1］
2.3洗胃后用20%的甘露醇导泻，加速肠道毒物的排泄，减轻中毒症状。
3药物治疗：特效解毒剂和胆碱酯酶复能剂
3.1阿托品的用药护理
阿托品对毒覃碱类中毒症状有较好的拮抗作用。病人病情一旦确诊，早期使用阿托品为清除体内毒素赢得时间，让病人尽早达到阿托品化是抢救有机磷中毒的一个极重要的关键环节之一。早期、足量、持续使用阿托品至阿托品化，病情稳定后合理减药。
3.1.1及时鉴别阿托品化和阿托品中毒
治疗中阿托品用药普遍存在剂量“宁多勿少”的认识，在临床阿托品使用剂量普遍过大，因存在个体差异，药量不可同一而论。用药过程中严密观察体温、脉搏、血压、神志、瞳孔、尿量等病情变化，正确鉴别阿托品化和阿托品中毒的临床表现，患者出现病情变化及时通知医生给予恰当的处理，是抢救成功的关键环节之一。
3.1.2“反跳”的病情观察
“反跳”一般出现中毒后2-7天，多是在病情好转后又重新出现有机磷中毒症状且病情加重，不及时处理，病人很快死亡。“反跳”多是由于减药太快、阿托品化维持时间太短、阿托品用量不足所致导致胆碱酯酶大量蓄积，胆碱能神经极度亢进而发生“反跳”。其先兆表现：精神萎靡、胸闷、憋气、出汗、流涎、脸色由红转白、瞳孔缩小、肌肉震颤、语言不清、吞咽困难。一经发现患者有如上症状，应报告医生，立即重新达到阿托品化。
3.2胆碱酯酶活性复能剂氯解磷定、碘解磷定的用药护理
复能剂与阿托品合用有协同作用，可恢复酶的活性，此类药物对解除烟碱样症状较明显并可直接与血液中有机磷结合成无毒物质排出体外。复能剂的使用也应早期足量、酌情重复给药，72小时后胆碱酯酶就“失活”，是逆转有机磷中毒早期呼吸衰竭的关键。[2］
3.3中间综合征的观察：
中间综合征是指在急性胆碱能危象缓解后迟发性脑病之前，月在发病后24-96小时出现的颅神经受累、呼吸机麻痹为主要特征的征候群。患者意识清醒后，24-48小时出现心慌、气闷、乏力、气短、食欲不振、唾液明显增多为中间综合征先兆，应立即进行抢救。
4静脉通道的护理
静脉治疗是患者住院治疗的重要手段，建立快速有效的静脉通道是抢救成功的基础。重症有机磷中毒患者单位时间内用药频次多、治疗时间长、病情变化快、患者躁动不安，治疗多选用留置针或PICC导管不易发生渗漏且保护患者血管。每日按医嘱补液，严格根据病情、药物性质、治疗需要调节滴速，详细记录患者出入量，防止发生心衰和肺水肿。严格执行无菌操作，正确冲管和封管，避免发生静脉炎和堵管。
5气道的管理：维持呼吸功能，保持气道通畅，及时清除分泌物
5.1患者平卧，头偏向一侧，意识不清患者垫高肩部，使颈伸展，防止舌后坠，保持呼吸道通畅。清除气管口腔、分泌物，防止发生坠积肺炎、肺不张，吸痰的同时翻身拍背协助痰液的排出，负压吸引控制在2.45-6.7KPA，避免气管粘膜损伤。
5.2持续湿化气道。持续吸氧、使用阿托品、脱水剂使痰液干燥粘稠不易吸出，以输液方式将湿化液生理盐水500毫升加庆大霉12万单位、α-糜蛋白酶40000单位通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟4-6滴，每昼夜不少于200ml，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。每日持续气道滴入能有效提高吸痰效果。
5.3维持呼吸功能。患者出现呼吸肌麻痹或呼吸中枢抑制现象及时行气管切开行人工呼吸。应专人护理或给予适当的约束，防治自杀病人、躁动病人自行拔管；应备好急救物品，以便随时应用。经常检查套管系带松紧度、牢固性，松紧度要适宜，系好后以能容纳约一指为宜。保持伤口局部清洁，及时更换污染浸湿的套管垫，一般每日更换1～2次，如有浸湿或污染随时更换。患者呼吸功能恢复，堵管观察24-48小时后呼吸平稳后拔管。
6舒适的护理
6.1皮肤的护理中毒患者常多出虚汗，注意皮肤清洁。每天早晚全身擦洗，大汗后及时清洁后更换床单衣物。昏迷患者注意定时更换体位，防止压疮发生；导尿患者每天进行尿道口擦洗，必要时给与膀胱冲洗，预防泌尿系感染。导泻患者及时清洗、更换，保持患者大便通畅，外阴清洁。
6.2口腔护理每日早晚进行口腔护理，用棉签湿润嘴唇、口腔，必要时唇部涂唇膏防止干裂、起皮。
6.3饮食护理洗胃后禁食1-2天，进食前给口服氢氧化铝凝胶15ml，以保护胃黏膜，进流质低脂低糖饮食，逐步过渡到普食给予高蛋白、高糖、低脂饮食。流质如适量的鸡蛋清、豆浆、牛奶，以沉淀毒物，保护胃黏膜，以后逐渐注入米汤、菜汤等高热量、高维生素的流质。但应注意乐果中毒者病情好转时，不宜过早进食，以免蓄积在胆汁中的残余农药进入肠道而导致反跳的发生［3］。
7心理护理
口服中毒患者，多因一时情绪激愤，认知偏激，从而产生厌世心理。护理人员与患者感情最深厚、患者最信任的家属一起，耐心开导患者，开阔心胸，重建认知，摆脱错误认知，增强其生活的勇气，解除其轻生念头。
参考文献
[1］钟月华.生理盐水反复洗胃在抢救有机磷中毒患者的应用[J].解放军护理杂志，2003.20（11）：18-19.
[2］赵德禄.有机磷农药中毒反跳与阿托品过量的鉴别与治疗[J].中华内科杂志，2002，41（7）：639.
[3］戴自英.实用内科学编委会.实用内科[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2004：460.