论文摘要
背景:随着上海农村地区经济的不断发展,农村居民疾病谱的改变,农村地区医疗服务需求也在变化和不断提高当中。然而,相对于市区而言,上海农村地区的医疗服务一直比较薄弱。如何应对上海农村医疗服务需求的变化和提高,上海农村地区现有医疗保障制度、卫生服务体系等存在哪些问题,如何改进?这些摆在研究者和决策者面前急需解决的问题,都要求对上海市农村医疗服务情况做一个系统评价,要求在评价的的基础上提出适宜的上海农村医疗服务发展策略。目的:本研究旨在通过历史性纵向比较和上海市城乡和地区间的横向比较方法,了解上海农村地区卫生服务需求、利用、医疗保障和组织各方面的现状和存在的差距,寻找焦点问题和薄弱环节,提出改善上海市农村卫生服务的对策,以推动上海市农村卫生的发展,并推动城乡卫生协调发展。方法:研究上海市农村居民医疗服务需求时,查阅了1993年、1998年和2003年三次国家卫生服务调查研究报告以及2003年上海市卫生服务调查报告;研究上海市农村居民医疗保障和合作医疗制度时,查阅了上海市合作医疗管理办公室提供的部分数据、2005年在浦东新区开展的合作医疗筹资增加的必要性和可行性研究中获得的部分数据、2005年在上海市崇明、金山、青浦、闵行四区县进行的居民入户健康调查获得的部分数据;研究上海市农村乡镇卫生院发展时,查阅了浦东新区卫生事业报表,对浦东新区16所乡镇卫生院进行调查,并对浦东新区16所镇卫生院院长进行了专家访谈。所有收集到的资料采用定性与定量相结合的方法,对上海市卫生服务进行描述和对比分析,得出结论。研究上海市农村村级卫生组织时,调查地区现有13个镇,270个行政村,实有222个村卫生室,454名乡村医生。分析采用纵向历史分析和横向比较相结合的办法。结果:1.研究认为,上海农村卫生中的突出问题是,农村居民医疗保障水平较低、基层医疗网络服务能力低下,造成大量农村居民患病后不就诊,必须就诊时则多选择高等级医疗机构,费用负担加重,因病致贫问题突出。现有贫困户中有56.2%是因为疾病或损伤所致。2.之所以认定农村居民医疗保障水平较低,是因为上海农村合作医疗存在以下情况:一是筹资水平较低,人均筹资仅为城保的五分之一、镇保的二分之一;二是个人筹资负担较重,比城保高出一倍,与镇保基本持平;三是补偿水平较低,远低于城保,与镇保基本持平。此外,由于定额筹资和强调大病统筹的制度因素,容易造成“劫贫济富”。3.之所以认定基层医疗网络服务能力低下,是因为:(1)乡镇卫生院人才严重不足。中高级职称比例逐年下降,从1991年的19%下降到了17%。同期城区一级医院则达到了24%。(2)卫生院硬件建设显著滞后于城区一级医院。浦东新区案例研究表明,每所镇卫生院拥有固定资产和专业设备资产685万元,城区一级医院则达到了1571万。(3)乡村医生素质过低、年龄偏大。中专及以上学历者只有49.6%,拥有正规执业资格者只有66.6%,平均年龄达到了48.6岁。政府财政投入不足和不均衡是乡镇卫生院服务能力低下的根本原因。结论:研究认为,发展上海农村卫生,必须落实政府职责,加强市、区(县)、乡(镇)三级政府财政对农村基本医疗服务的投入。基本思路是:(1)主要以政府财政投入和集体扶持为主增加合作医疗筹资,相对减轻农村居民负担;(2)形成低费用段低偿付比例、中等费用段高偿付比例、高费用段低偿付比例的纺锤形合作医疗补偿模式,减少“劫贫济富”;(3)改革镇卫生院管理体制,实行区(县)直管镇(乡)卫生院,均衡卫生院政府投入公平性。推进乡镇卫生院社区卫生服务中心标准化建设;(4)实行镇(乡)卫生院收入支出分别核算,实行岗位工资制,按岗定酬。(5)保留乡村医生队伍,适时实行镇村一体化管理,加强村卫生室硬件配置,加强乡村医生的培训。上述政策思路的细节详见正文。本次研究的不足和需要说明之处:农村医疗服务涉及供方、需方、支付方和管理方四类主体,本论文因为研究工作量的问题,重点针对供方、需方、支付方展开了研究,管理方主要是通过访谈征询意见和建议。本论文研究的支付方主要是合作医疗。但从理论而言,支付方不仅包括包括居民个人、小城镇医疗保险(镇保)、政府医疗救助、慈善基金、社会捐助等,本论文出于凝聚研究重点考虑,未对其他支付方展开研究。本论文研究的供方主要是乡镇卫生院和村卫生室。但从理论而言,供方还包括县级医疗机构,例如县人民医院、中医院、妇幼保健院等。之所以如此,主要是因为专家咨询一致认为上海农村医疗服务提供体系中的关键环节是乡镇卫生院和村卫生室。本论文为政策应用型研究,重点是找问题,提策略,因而在指标选择上考虑得不是很全面,请读者批评指正。