王如成（江苏省邳州市炮车中心卫生院江苏邳州221300）
摘要目的探讨老年人心血管系统的改变对药物治疗的的影响。方法查阅相关资料，从心血管系统的改变分析对药物治疗的作用。结果人随着年龄的增长，对药物治疗的作用有显者的影响。结论老年人心血管疾病的药物治疗要综合考虑随年龄的增长对药物的代谢方面，药效学方面的影响。
[关键词]：老年人，心血管，改变，药物应用
1老年过程中心血管系统结构和功能的改变
1.1形态学上
无心脏病变的正常人（无冠脉粥样硬化或心衰）心脏常随年老而逐渐肥大，心房肌当中的间质弹性纤维及胶元有明显的增加，心室中此种改变则很轻微，心房有明显的脂质浸润，心室中也有中度的脂肪浸润，钙化，胶元增多，小血管或毛细血管的数目常呈相对减少而且变得有曲折，有结节。
1.2传导系统方面的改变
主要在窦房结，年轻人P细胞占窦房结区的50%，老年人逐渐减少，75岁以上可能少于10%喜氏束及左右束支可能有束的丧失而细纤维及弹力纤维增加，窦房结的解剖学改变。
1.3血管方面
主动脉及末稍血管硬度随年龄而增加，血管内膜有粥样硬化病变。中层则胶元弹性纤维的比例增加，并可能有钙沉着，主动脉壁的弹性降低，另一方面末稍部分的阻力血管（毛细血管前小动脉）也因年老或长期高血压而使壁腔比例增加，不但增加末稍的阻力而且对外界刺激（神经的、体液的、药物的）的反应性也有改变。
1.4心功能方面的改变
年老时心率变慢，心律对刺激的应答反应降低。如正常人，75岁者较年轻人的心率的最大反应下降30%。如氧分压降到40mmhg心率分别增加34%和11%
1.5心输出量
在成年后，随年龄而减少，平均每年减少1%，年轻时为6.49每分升，老年时降到3.87每分升。
2老年对心血管药物动力学影响
2.1对药物吸收的影响
一般而言由于年老而发生的药物吸收方面的影响不显著，只在某些情况下才影响药物的疗效。
2.2对药物分布的影响
在药物的分布上，多数药物的表观分布容积（Vd）随年老减少，如乙醇的Vd随年龄增长减少的程度更加显著，导致血药浓度增高而导致过量中毒。老年人饮酒不宜过量，以防中毒增加疾病的危险性。
2.3对药物代谢的影响
在药物的代谢方面可能因为肝脏酶水平的降低或肝血流的减少降低了肝脏代谢能力而增强药效，延长作用时间，易致过量中毒。
2.4对药物排泄的影响
在排泄方面与肝脏的代谢不同，肾功能在生命过程中随着年龄增长而恒定的逐年的降低，即无肾脏病变药物自肾的排出也随年龄而减少，特别是以原型排泄、安全范围较窄的药物地高辛等优为要注意。
3．老年对心血管药物药效学的影响
年老时受体的敏感性（如受体的数目、亲和力）改变通常认为年老对药物的反应更加敏感。如硝基安定对老年人的抑制作用更强，可引起中枢神经系统的损害，华法令对年老人更易引起出血的危险性，这可能是华法令老年人肝中凝血因子的结合有更强的抑制作用，常见的抗高血压的药物由于老年人的心输出量下降血容量减少血管运动的控制能力不足了，因而远较年轻人易引起体位性低血压的形成。老年人服用利尿剂，更易引起低血钾、痛风、老年人服用强心苷后可因浓度过高而引起脑、胃肠道、眼的副作用。苯妥英钠更易引起叶酸缺乏症。而也有例外药物，如阿托品老年人心脏对其的敏感性就降低。
4.老年人心血管疾病的药物治疗
4.1抗高血压的药物
高血压病是老年人常见多发性疾病，35岁以上发病率随年龄逐渐提高，也是常见死亡病之一。对老年人高血压一般宜先用噻嗪类利尿剂（国外报告可控制88%的病例），在效果不佳可考虑合用B----阻滞剂，后者应用时除考虑可引起心衰、哮喘等副作用外。还应顾及老年人药动学方面的特点，如水溶性β----阻滞剂氨酰心安主自肾脏排出，脂溶性心得安则主要在肝脏内代谢老年人肝肾功能减退故应注意用药方法及剂量。
老年人一般不应采用胍乙定、中枢抑制降压药血利平、可乐定也最好不要用，噻嗪类利尿剂长期用可引起副作用如低血钾、尿酸、血糖升高、除非原有糖尿病、痛风。
心得安由于首过效应只有30%的口服量进入血液循环，而老年者可增加55%，血药浓度增高但效用并不增强，ACEI类抗高血压其降压效果与噻嗪类利尿剂β----阻滞剂、钙拮抗药相当，其长期使用还可逆转老年人心脏和血管的形态变化（重构）如心脏肥大血管壁增生和肥厚等，并可提高血管顺应性从而降低病死率和提高病人的生命质量。
4.2强心苷类药物
洋地黄类药物的中毒量和致死量都与年龄、种族有关，如对中青年普遍出现恶心、呕吐、色觉性障碍及心律失常。对老年人更多的是厌食，不是颜色错觉而是视觉模湖。心律失常也可首先出现，临床上儿童较成人对洋地黄类药物的效应更不敏感。老年人服洋地黄类药物后血药浓度虽更高。但是心的敏感度却降低。
地高辛主要自肾排泄。老年人肾血流量灌注减少。肾功能受损，总消除有显著降低40%。故维持量在老年应予降低，体质瘦小者负荷量也应予降低，
4.3抗心律失常药
老年人对本类药物的效用的改变部分是由于药物在体内处置的改变，另外则由于效应器本身敏感性的改变，如利多卡因在年青人的半衰期=1.34h，老年人时的半衰期=2.33h，奎尼丁的药代动力学有随年龄的改变，老年人与青年人相比其吸收减慢、半衰期延长。Vd略有下降，总消除有显著降低50%。
4.4神经系统药物儿茶酚胺类增强心肌收缩力及增快心率作用均是随着年龄而降低但其升压作用却随着年龄而增加，老年人血中去甲肾上腺素较高，特别是频发室性早博者可随年龄的增长，而使去甲肾上腺素的尿排出量增多。
综上所述，老年人心血管疾病的药物治疗应多方考虑体质随年龄的增长对药物的代谢方面，药效学方面的影响。才能达到用药的安全有效，提高患者的生命质量。