张才杰
贵阳医学院第二附属医院556000
摘要：目的探讨有机磷农药中毒的急救与护理及应用解毒剂、复能剂与积极的护理措施是可提高治愈率。方法回顾性分析32例急性有机磷中毒的临床资料。结果32例患者中轻、中度中毒者全部治愈，重度中毒患者死亡4例，抢救成功率87.5%。结论对急性有机磷中毒患者进行争分夺秒的抢救与细心护理至关重要，可明显提高治愈率。
关键词：有机磷农药；中毒；急救；护理；体会
收集我院急诊科2013年6月至2015年5月收治的32例急性有机磷农药中毒患者的临床资料，进行回顾性分析，现就其诊断、急救、治疗与护理报告如下。
1资料与方法
1、1一般资料
患者32例，男15例，女17例，年龄16~65岁，全部患者为口服中毒，轻度中毒12例，中度中毒14例，重度患者6例。
1、2临床表现及分级标准
（1）轻度中毒：短时间内接触较大剂量的有机磷后，在24h内出现头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力等症状，瞳孔可缩小，血胆碱酯酶活力在50%~70%。（2）中度中毒：除上述症状外，还有肌颤、瞳孔缩小明显，轻度呼吸困难、流涎、腹痛、步履蹒跚、意识清楚或模糊，血胆碱酯酶活力在30%~50%。（3）重度中毒：除上述症状外，出现下列情况之一者可诊断为重度中毒：①肺水肿；②昏迷；③呼吸肌麻痹；④脑水肿；⑤胆碱酯酶活力在30%以下。
1、3急救方法
1、3、1快速去除毒物及时彻底反复洗胃，以温清水为宜。神志清、合作者可口服洗胃，对不合作或昏迷病人要插管洗胃，以减少毒物的吸收。洗胃后可用硫酸镁导泻。
1、3、2特效解毒剂的应用阿托品是首选的特效解毒剂，以重度中毒的给药剂量为宜。早期足量地使用阿托品，尽快达到阿托品化，轻度中毒者阿托品2~3mgiv，2~4h/次；中度中毒者5-10mgiv，15-30min/次；重度中毒者30-50mg静推，10～15min/次；阿托品化后改为维持量。在用阿托品的同时，对中度和重度患者早期应用胆碱酯酶复能剂，能使被抑制的胆碱酯酶恢复活力，消除和减轻烟碱样症状。一般病人常规应用不超过3天。首选药物为氯磷定，其水溶性大，有效量因含量高，副作用小，静脉应用或肌注均可。
1、3、3对症支持治疗在治疗过程中要特别注意保持呼吸道通畅，防止肺水肿、脑水肿和呼吸衰竭，预防感染。有呼吸麻痹征象时及时给予气管插管，间断或持续应用呼吸机辅助呼吸。对于清醒或经过救治清醒患者口服思密达保护胃黏膜。
1、4护理措施
1、4、1配合治疗在洗胃的同时立即建立静脉通道，根据医嘱给予特效解毒剂阿托品，以在短时间内达到阿托品化。阿托品化的指征：瞳孔较前散大，不<5mm；口干、口唇颜色及皮肤潮红、黏膜干燥、肺部哕音消失及心率增快（100-120次/min）。重度中毒者可有轻度躁动。在用药过程中要做到：在观察中用药，在用药中观察。既要积极足量用药，又要谨慎细致观察，每次用药前必须观察瞳孔大小及听诊肺部啰音，以调整用药剂量。当患者中毒表现基本消失，瞳孔不再缩小或有“阿托品化”表现后，即可减量或延长用药时间。但不宜过早停药，给予维持剂量治疗。阿托品静脉用药1-4min起效，8min血药浓度达峰值，10min后才能观察疗效。如使用阿托品过量，病人出现躁动，只需暂停阿托品应用，由于阿托品在体内持续的时间仅为2-3h，停药3-5h即可好转。亦可给予安定药物。对阿托品过量或中毒的病人，一旦确诊，应果断停药，不宜用毛果芸香碱，严禁使用新斯的明等拟胆碱药。应注意阿托品应用过程中要严密观察病情变化，同时在治疗卡上要写明阿托品用量、总量、浓度、开始及应截止的时间。阿托品用量少达不到治疗的目的，过多易引起阿托品中毒，同时会抑制乙酰胆碱的反馈调节机制，不利于对并发症的控制。
1、4、2胆碱酯酶复能剂应早期用药。现常用氯磷定，因其水溶性好，使用方便、安全、效果好，常用2~3d，对疗效明显的重度中毒患者可给予冲击量。近几年主张只要出现中间型综合征，不管第几天发生，都应重新给予冲击量，直至停用呼吸机。在使用过程中，复能剂禁止与碱性药物配伍。
1、4、3病情观察密切观察病情，每5-15min测一次血压、体温、呼吸、脉搏、观察瞳孔及神志变化并做好记录，特别是易发生中间型综合征的重度中毒患者，注意病人肌力的情况。中间型综合征发病突然，主要表现为肌无力，可累及肢体近端肌肉、屈颈肌、部分颅神经支配肌，严重者可因呼吸肌麻痹而致死，最早出现的是面部及颈部肌群的无力，表现为眼睑上抬无力、表情淡漠、无笑容，甚至咀嚼肌无力、平卧时头不能抬起、坐位时病人头偏向一侧，继之出现四肢近端肌群的无力、病人上肢不能抬起，双下肢行走无力。如有上述任何一组的肌无力，应密切注意病情变化，注意病人的呼吸情况、口唇等变化，保持呼吸道通畅，时刻准备应付出现的呼吸肌无力，备好气管插管的用品及呼吸机，一旦出现呼吸肌无力，立即插管、间断或持续应用呼吸机辅助呼吸，并给予重症监护，定期气管内滴入痰液稀释剂，及时吸痰，吸痰时吸痰管要达到插管头部，并旋转吸出，以防痰液阻塞气管。
1、4、4特殊症状护理
1、4、4、1发热对高热者密切观察体温变化，除按医嘱给予解热剂外，还应做好物理降温，如酒精擦身、冰袋外敷等。1、4、4、2昏迷重度中毒者可出现昏迷抽搐，大小便失禁等，应专人护理，防止意外发生并保持呼吸道通畅。
1、4、4、4肺水肿有机磷农药刺激肺组织，引起充血、水肿、分泌物增多，致使肺活量降低，换气量减少，出现气喘，咳嗽、烦躁不安、呼吸困难、脉搏加快、咳粉红色泡沫样痰等症状，肺部可闻及湿性哕音，按医嘱给予强心、利尿、呼吸兴奋药物外，应注意合理给氧。
1、4、5预防感染严格无菌操作，重症病人用药品种较多，注射次数频繁，故必须严格无菌操作，定时更换注射部位，并做好消毒处理工作，保持室内适宜湿度、用1：50084消毒液湿拖地面，并且每日定时用紫外线室内照射消毒。定时为病人翻身，做好病人二便的处理及口腔护理。病人气管插管后，要协助病人翻身、拍背、排痰，使其呼吸道通畅，减少肺部并发症的发生。
1、4、6饮食护理凡口服有机磷中毒后经洗胃或催吐的病人，一般禁食1d，尤其乐果中毒不宜早进食，以防含毒浓度较高的胆汁排出，进人肠道加重中毒，必要时再洗胃，以彻底清除胃内残留毒物，开始进食亦应从流质开始逐渐改为普食。
1、4、7密切护患关系做好心理护理，了解患者的心理状态及中毒原因。注意自身言行，把自己放在病人的位置上，体验病人的内心活动，同情病人，不要给病人带来不良刺激，在语言上不要指责病人，在行动上不能表现出不耐烦、怕脏、厌恶等。温柔的语言，轻松的行为能激发病人生活的勇气，使其情感发生转化，以后更好地善待自己，并积极地配合治疗，消除自杀的念头，悔恨自己的过失，从沉重的精神枷锁中解脱出来，珍惜生命，热爱生活。保护好病人隐私和自尊，使其处于最佳治疗状态。
2.结果
32例患者中轻、中度中毒者全部治愈，重度中毒患者死亡4例，抢救成功率87.5%。结论对急性有机磷中毒患者进行争分夺秒的抢救与细心护理至关重要，可明显提高抢救成功率。
3.讨论
及时、彻底、有效、反复的洗胃是抢救急性重度有机磷中毒的关键环节。有机磷种类较多，多数患者及陪护说不清其名称，故给予温清水洗胃变得至关重要。因吸收的毒物可再分泌至胃内，故重度中毒患者洗胃后应保留胃管24h以上，以便于反复洗胃。洗胃同时应及早应用阿托品，其目的为早期、足量、反复、持续和快速阿托品化。足量不等于大量和过量，要根据中毒程度和个体差异而定，要求用最小剂量达最佳治疗效果，又不会造成阿托品过量。阿托品化应在4-6h内达到，超过12h还未到阿托品化者则疗效差。部分病人虽瞳孔大、心率快、无汗，但仍有呕吐或体温较低者，应视为阿托品用量不足，要加大阿托品用量，但要严密观察，以防过量中毒。治疗过程中如出现中间型综合征，应及时做好气管插管的准备，只要出现呼吸不规则，即应立即给予气管插管。部分病人插管后，呼吸平稳，可不用呼吸机。持续应用呼吸机的病人，宜经常观察有无自主呼吸，有自主呼吸者可试暂停呼吸机，时间长短视病情而定，亦可根据血氧饱和度来定。只要病人神志清，不管用呼吸机天数多少，抢救成功率几乎100%，神志不清者抢救成功率极低。
参考文献：
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