谭清隽1,杨娥2,张恒术3
（重庆医科大学附属第一医院，重庆，400016）
1.谭清隽（1990-）男，重庆医科大学硕士研究生，重庆医科大学附属第一医院。
2.杨娥（1986-）女，重庆医科大学附属第一医院住院医师，就职于重庆医科大学附属第一医院烧伤医疗美容科
3.张恒术(1965-)男，重庆医科大学附属第一医院主任医师，就职于重庆医科大学附属第一医院烧伤医疗美容科
【摘要】瘢痕疙瘩为常见的皮肤纤维增生性疾病，目前临床上治疗方法较多，单一的方法其治疗结果不尽人意，手术联合放射治疗疗效显著，但尚无统一的治疗剂量、时机及个性化调整标准需进一步探索。
关键词：瘢痕疙瘩；手术切除；放射治疗
瘢痕疙瘩是一种常见的真皮纤维增生性良性皮肤病，系皮肤在创伤修复过程中，成纤维细胞过度分裂增殖、大量分布紊乱的胶原纤维及细胞间质在局部沉积所致。其与增生性瘢痕构成了病理性瘢痕的主要类型，可表现为皮肤局限充血性隆起，常超出原发病灶的边缘，伴有瘙痒、灼热及针刺样不适，天气变化或运动时可加重【1】。因其具有分裂快、浸润性生长、高复发及耐药等生物学特点，学者将其列入肿瘤性疾病研究【2】。创伤、溃疡、感染、手术及烧伤诱因等可致瘢痕疙瘩产生，但瘢痕体质仅轻微皮损即可较为明显。就放射治疗瘢痕疙瘩的研究进展综述如下。
一、瘢痕疙瘩治疗方法的现状
瘢痕疙瘩治疗手段较多，包括：1、压力疗法：持续压力使瘢痕内血管变窄、血流减少，缺血缺氧抑制成纤维细胞增殖；机械力转导为胞内生化信号而调控基因表达并诱导其凋亡，虽疗效较好，但依从性不佳；2、硅凝胶：经密合水化角质层，软化瘢痕抑制其生长，可修复受损水屏障，因无创、简便有较大优势及预防性作用；3、灶内注射：常用的有曲安奈德等糖皮质类激素，博来霉素、5-氟尿嘧啶等抗肿瘤药物，维拉帕米、干扰素等；4、冷冻治疗：超低温使组织坏死，需多次，一般适于较小瘢痕；5、手术治疗：移除瘢痕疙瘩病灶本身，但单纯手术切除后复发率高达45%-100%；6、放射治疗：具有较多的放射性副反应；7、激光：可用于瘢痕疙瘩表浅残留的毛细血管扩张，或者色沉；8、基因、干细胞治疗正处研究阶段。单一的方法其治疗结果不尽人意。【3,4】
二、放射治疗瘢痕疙瘩的基础及现状
Sequeria于1909年首次提出放射疗法用于瘢痕疙瘩的治疗【5】。国内外治疗射线来源常采用直线加速器产生的低能X射线，电子线，以及32P、90Sr或192Ir等核素。Stadelmann等【6】发现胶原纤维大多数分泌于成纤维细胞，血管是瘢痕疙瘩形成的主导因素，放射线通过电离辐射可降低成纤维细胞分裂增殖、减少胶原沉积、抑制血管再生。机体可吸收辐射能量，产生的自由基及其连锁反应可引起细胞功能、代谢障碍等生物损害效应，一定程度上预防瘢痕疙瘩复发。X线通过延长G0/G1期、阻断细胞周期而抑制细胞生长及诱导成熟细胞衰亡。放射性同位素通过衰变释放出β射线，使细胞活力迟钝、繁殖力下调、生长受限、凋亡，阻碍前胶原分泌及胞外基质沉积，加速胶原成熟和分解，其能量随穿透组织深度增加而衰减，对深度组织无明显影响。
瘢痕疙瘩的放射治疗可大致划分为单独放射和联合放疗，后者主要指手术联合放疗，现还有手术及激光联合放疗、手术及糖皮质激素联合放疗等方法，均较单独放疗或手术联合效果显著。
三、放疗的时机选择
目前暂无针对术后联合放疗启动时间的标准化指南，常见的为切除后24h、切除后24-72h、切除后4-7d或切除后7-10d，大部分研究者推荐术后24小时及时治疗，认为此时切缘即有部分幼稚纤维母细胞向成纤维细胞分化，合成对射线较敏感的不稳定胶原，且Meta分析支持术后1-3天疗效优于术后7-10天，可能与抑制炎症细胞的免疫反应及其诱导纤维母细胞增生有关。
四、放疗的剂量设计
放疗的剂量需要个性化设计，要考虑到不同患者的放射敏感性，过高可引起明显的放射性皮炎、萎缩等不良反应，并且过低反而刺激瘢痕生长及复发。由于放射性治疗具有时间累积效应，多数研究者主张预定总剂量、分次大分割辐照，推荐总剂量控制在10-20Gy，每次1-4Gy，可有效控制瘢痕疙瘩并预防复发。但SONG等用6MeV直线加速器产生的10Gy电子束72h内一次性辐照，控制率高达100%，无一例复发。临床上暂无统一的剂量准则，根据每次患者的局部反应酌情调整剂量及治疗次数间隔，以期达到最佳的改善及较低的复发。各研究采用的放射类型、时机、总量、次数、控制复发率见表1。
五、瘢痕疙瘩放疗的复发
大多数研究者通过实验数据卡方检验后发现，复发与病变区域相关，常见的为胸背头颈部，与其好发部位相似，同为张力分布范围，年龄、性别、病灶范围之间不具有统计学差异。通过长期的随访观察，病程长、反复复发、伴有感染或瘢痕体质的患者更易复发。所以，任何类型的瘢痕治疗时都需启动预防措施，甚至在早于治疗开始。
六、瘢痕疙瘩放疗的安全性
放疗所致的副反应较为常见，但一般较轻，各种类型间无显差别。局部红斑、水疱、色沉最为多见，常无须特殊处理可自行愈合，色素减退、毛细血管扩张、皮肤萎缩等较少。曾报道放疗后出现乳腺癌、甲状腺髓样癌、胸膜间皮瘤等恶性肿瘤发生，但Ogawa等发现因瘢痕疙瘩行短程放疗所致的恶性肿瘤可能性很小，肿瘤的发生与放疗的因果关系仍有待商榷，需要更多的询证医学证据进一步核实。因射线穿透组织时明显衰减，故对深部组织影响较小，但仍不建议低龄青少年采取该治疗。
七、小结
手术联合放射治疗对于瘢痕疙瘩的改善及复发有确切成效，但标准化的治疗剂量、时机选择及个性化调整仍需进一步探索，随访继发肿瘤的关联度，为指导及发展瘢痕治疗的新技术指引方向。
参考文献
【1】SonD,HarijanA.Overviewofsurgicalscarpreventionandmanagement[J].JKoreanMedSci,2014,29(6):751-757
【2】陈亚红.瘢痕疙瘩浸润性生长机制的研究进展[J].组织工程与重建外科杂志,2015,11(05):335-338
【3】MonstreyS,MiddelkoopE,VranckxJJ,etal.Updatedscarmanangementpracticalguidlines:non-invasiveandinvasivemeasures[J].JPlastReconstrAesthetSurg.2014,67(8):1017-1025
【4】周俊，马慧群.瘢痕的临床类型及治疗进展[J].中国医学文摘皮肤科学，2015,32（01）：16-23
【5】SequeriaJH.Caseillustratingtheeffectsofx-raysonscar-keloid.ProcRSocMed,1909,2:96-98
【6】StadelmannWK，DigenisAG，TobinGR．Physiologyandhealingdynamicsofchroniccutaneouswounds［J］．AmJSurg，1998，176(2ASuppl):26S-38S．