高艳（上海邮电医院200040）
【中图分类号】R573.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)32-0140-02
【摘要】为了解老年人胃溃疡的胃镜特点及与临床的关系,本文收集了48例胃溃疡患者的临床及内镜资料,得出老年胃溃疡患者以上消化道出血为首发症状者占大多数(52%),而且出血与吸烟关系密切；胃角及胃角以上部位发生的溃疡共占77.2%，病理切片中58.3%为慢性萎缩性胃炎的结果。从而认识到老年人胃溃疡合并上消化道出血多，且溃疡部位随年龄增大而上升，慢性萎缩性胃炎与胃溃疡有密切关系。
【关键词】胃溃疡上消化道出血吸烟萎缩性胃炎
我国已步入老年化社会，中青年人的消化性溃疡以十二指肠球部溃疡居多，胃溃疡的好发部位在胃窦及幽门前区。而老年人因多种原因致胃黏膜屏障功能减弱，动脉硬化使胃黏膜血液供应减少及服用非甾体类消炎镇痛药物人群增加，所以老年人胃溃疡有其自身的特点。在此对其临床及内镜特点作一分析。
1临床资料
1.1年龄与性别年龄在60-89岁，平均70.0+16.2,其中男44例，女4例，男：女=11：1。
1.2不良嗜好48例中36例患者吸烟。
1.3临床表现上腹胀痛23例；25例无明显上腹不适，而以上消化道出血为首发症状入院。其中呕血合并黑便者12例，占上消化道出血的48%；黑便者11例（占44%）；单纯呕血者2例（占8%）。9例（30%）合并休克。
1.4胃镜检查48例患者中共检出溃疡57个。直径大于2厘米的溃疡9个，占溃疡数的15.8%；胃多发性溃疡7例（占14.6%）。
1.5病理切片48例均在胃溃疡边缘取2-6块组织作病理切片检查。结果为慢性萎缩性胃炎的有28例（占58.3%），炎性坏死组织7例（占14.7%），慢性表浅性胃炎4例（占8.3%），符合胃溃疡的9例（占18.8%）。48例中肠化生12例（占25.0%）,轻-中度不典型增生7例（占18.8%）。
2讨论
2.1本文收集的病例均为60岁以上的老年患者，最大年龄89岁，男女之比为11：1，提示老年人胃溃疡有极显著的性别差异（P<0.001），这可能与男性退休后仍从事紧张的工作及吸烟有关。因为情绪变化会影响胃液分泌量并改变其成份组成比例，导致胃粘膜抗溃疡能力减弱。吸烟则可能抑制碳酸氢盐分泌，削弱其缓解胃酸的作用；并可使幽门括约肌松弛造成胆汁返流而削弱胃粘膜屏障。
2.2老年患者有典型胃溃疡疼痛规律的少。这可能主要由于老年人胃末梢神经感觉迟钝，从而对疼痛不敏感；目前还有相当部分老年患者同时服用非甾体类消炎镇痛药物而削弱了痛感。
2.3陆星华[1]等报道60-69岁的胃溃疡患者上消化道出血占42.7%，70岁以上的占57.4%。本文48例胃溃疡患者中25例（占52.0%）合并上消化道出血。与上述报道相符合。本文中有9例合并休克。老年人胃溃疡合并消化道出血增多，其机制可能为老年患者动脉硬化，胃粘膜血液供应减少，粘膜上皮的更新及修复缓慢，且破裂血管的收缩力减弱，因此出血率增高，且常引起大出血而出现休克。老年人胃溃疡出血比例增高，吸烟的因素也不可忽视。已知胃内PH与出血和止血关系密切[2]，吸烟一方面通过增加胃酸分泌，增加胃蛋白酸元－1的分泌及减少胰腺碳酸氢盐的生成而使溃疡容易出血；另一方面吸烟可以使胃粘膜血流量减少，胃液中前列腺素（PGE2）含量减少等原因削弱了“保护机制”。而使胃溃疡易出血[3]。溃疡的大小与出血亦有关系。本文中直径大于2厘米的溃疡9个，较大的溃疡侵蚀动脉造成出血的机会增加。
2.4老年人胃溃疡的好发部位依次为胃角、胃体、胃窦、胃底贲门及幽门管。胃角溃疡发病率最高，可能与胃窦－体交界处有一条斜肌束，收缩时影响局部血液供应有关；而且老年人常有全身伴随疾病，更造成了局部血液供应不足，从而削弱胃粘膜屏障容易发生溃疡。老年人胃溃疡发生的部位随年龄增长而上升（向胃底方向迁移），造成这种现象的原因可能为胃溃疡好发于胃窦－体交界处，随年龄上升，壁细胞减少，胃窦－体交界线上移。
2.5全国胃溃疡癌变研究协作组报道[4]，慢性胃溃疡周边伴萎缩性胃炎38.6%（中，重度者达74.5%），肠化生38.6%，不典型增生36.7%。本文中胃溃疡伴萎缩性胃炎58.3%，肠化生25.0%，不典型增生18.8%，与报道的有一定差异，可能与本组患者部分为急性胃溃疡有关。从以上结果可以看出，溃疡四周存在慢性胃炎，近溃疡处的粘膜多呈萎缩性改变，说明溃疡可能发生于慢性胃炎基础上。Testoni[5]等通过10年随访发现，胃溃疡伴慢性萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎不伴胃溃疡中发生胃癌分别为5.2%和4.2%（P>0.05）,因而认为胃溃疡本身可能不是胃癌高危状态，而胃溃疡同时伴有慢性萎缩性胃炎、肠腺化生及不典型增生的则应视为高危状态。因此对老年胃溃疡患者，不论溃疡愈合与否均应该定期随访并取活检，特别是溃疡边缘组织曾活检有上述高危状态者。对普通胃镜下高度怀疑胃溃疡恶变但活检又不能明确诊断者，可在病灶放大、染色等帮助下再行活检，以提高阳性率；可予超声胃镜了解病灶浸润深度，是否有淋巴结肿大等以协助溃疡良恶性的判断；并应同时行胃肠钡餐了解胃壁内外形态及运动情况。如高度怀疑胃溃疡恶变，在与患者或家属交待清楚病情，取得理解的基础上进行手术探查。
参考文献
[1]陆星华安玉泉.174例老年人胃溃疡的临床特征。中华老年医学杂志，1990,1(9):10.
[2]Levinsonmj,Gastriculcers.hospitalpractice,1989,24:59.
[3]McCreadyDR,ClarkL,CohenMM.CigarettesmokingreduceshumangastricLuminal–prostaglandinE2.Gut,1985,26:1192.
[4]全国胃溃疡癌变研究协作组.胃溃疡癌变与早期胃癌的临床，内镜及病理研究.中华消化杂志，1991,11(5):28.
[5]TestoniPA,etal.Gastriccancerinchronicatrophicgastritisassociatedgastriculceraddsnofurtherrisk.JclinGastroenterol1987,9:298.