论文摘要
背景：心脏再同步化治疗（CRT）、自动植入心脏复律除颤器（AICD）及左室辅助装置（LVAD）是目前能够对严重心衰患者有益的较常用的植入性设备。但是,房室结消融对接受CRT的房颤伴心衰患者的益处（包括生存益处）,以及LVAD与AICD的联合应用的效果并不清楚。目的：本研究试图在一个较大的符合当前CRT植入标准的房颤合并心衰患者人群中,明确房室结消融对其临床及生存的影响,并确定房室结消融是否是CRT患者预后的一个独立的预测因子。其次,希望能够发现AICD对终末期心功能不全并植入LVAD患者预后的影响。方法：在第一部分研究中,对于154位房颤并接受CRT-D患者,45（29%）位接受房室结消融（+AVN-ABL）,而109（71%）位接受药物治疗（-AVN-ABL）以控制心室率。在第二部分研究中,共有51位患者接受LVAD植入。上述两部分的临床资料及生存事件的数据均从电子病历系统及全美及区域死亡数据库中获得。结果：在第一部分研究中,CRT能同等地改善房室结消融组（+AVN-ABL）及房室非消融组（-AVN-ABL）两组患者的左室射血分数（8.1%±10.7% vs 6.8%±9.6%,P=0.49）及左室舒张末期内径（-2.1±5.9 mm vs-2.1±6.7 mm, P=0.74）。纽约心脏协会（NYHA）心功能分级在房室结消融组较非消融组有更显著地提高（-0.7±0.8vs-0.4±0.8,P=0.04）。房室结消融组的两年生存预期是96.0%（95% CI 88.6%-100%）,房室结非消融组的两年生存预期是76.5%（95% CI 68.1%-85.8%）,（P=0.008）。对于房颤的心衰患者,植入CRT后,房室结消融与死亡终点（hazard ratio[HR]0.13,95% CI 0.03-0.58,P=0.007）及死亡、心脏移植、左室辅助装置联合终点（HR 0.19,95% CI 0.06-0.62,P=0.006）独立相关。在第二部分研究中,51位接受LVAD的患者（年龄60±12岁,80%男性）中,36位在LVAD植入前已植入ICD （ICD组）。与之前未植入ICD的患者（非ICD组）相比,ICD组患者有较多的高血压病（39% vs 0%,p=0.005）、高脂血症（72% vs 33%,p=0.01）、精神性疾病（43% vs 0%,p=0.002）及地高辛治疗（64% vs 33%,p=0.046）,提示有较多的慢性疾病史。在配对分析中,ICD组较非ICD组能更好的改善植入LVAD后的右室扩大（-0.19±0.85 vs 1.14±1.07,p=0.007）情况。LVAD植入后的总体生存情况ICD组较非ICD组更优（p=0.033）。Cox比例分析提示吸烟（RR=0.287,p=0.029）、AST水平（RR=1.007,p=0.004）、左室射血分数（RR=1.042,p=0.031）、左室舒张末期直径（RR=0.972,p=0.044）、二尖瓣A峰流速（RR=13.267,p=0.050）、三尖瓣返流速度（RR=0.317,p=0.023）及其最大瞬间压力差（RR=0.932,p=0.006）是生存的预测因子。结论：1.对于接受了CRT治疗的房颤合并心衰患者,房室结消融以达到严格的双室起搏,从而能较大地改善NYHA心功能分级及得到生存获益。2.对于LVAD患者,ICD植入能改善总体生存情况及右室直径,这可能部分与LVAD植入后ICD的治疗作用相关。3.上述两种临床情况均需要大样本随机临床试验来进一步检测其临床及生存获益。
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