韦平欧谭海涛(贵港市人民医院骨科广西贵港537120)
背阔肌皮瓣作为显微外科应用最为广泛的移植供区之一，在过去的数十年中其临床应用的范围伴随着解剖学研究的深入而得到了极大的扩展。背阔肌皮瓣由Tansini在1896年首次报道[1]，此后越来越多的显微外科医生开始关注背阔肌皮瓣，并应用该皮瓣来解决各种临床问题。
1、背阔肌岛状瓣
1.1解剖学研究
在二十世纪70年代前期，背阔肌的解剖学研究显示，它是一个扁平的三角形肌肉，主要由胸背动脉供血，其内侧和下半部分由胸内和脊柱旁血管供血，由胸神经支配。
1.2临床应用
D’Este[2]在1912年应用背阔肌岛状瓣修复一例乳腺癌切除术后胸壁缺损，手术获得成功，之后相继有许多报道用类似的背阔肌岛状瓣来覆盖胸壁缺损[3]。利用背阔肌移位重建屈肘功能由Schottstaedt（1955）和Hovnanian（1956）首先提出[4]，Schottstaedt[5]应用背阔肌岛状瓣修复肩部及上臂软组织缺损，Bostwick[6]应用以肋间后动脉为蒂的背阔肌逆行岛装瓣修复脊柱区软组织缺损，并用此关闭脊髓膜膨出症术后创面。
1.3优缺点
因当时背阔肌的血管神经束走行、分布等尚未完全明确，故带蒂的岛状瓣的应用局限于修复临近部位的创面。
2、游离背阔肌肌瓣/肌皮瓣
背阔肌的大体解剖在二十世纪70年代后期开始出现大量报道。
2.1解部学研究
背阔肌属于V型肌肉，它的血供类型是由占主导地位的胸背血管和次级节段性血管肋间后血管共同支配[7]。Gordon[8]等报道了胸背动脉的走行：从肩胛下动脉分出后，在距离肩胛下界约4cm和背阔肌外缘内侧约2.6cm处进入背阔肌深面，94%的胸背动脉于此处分为两支：内侧支（水平支）和外侧支（垂直支），其主干平均长度为8.7cm（6.0~11.5cm）。内侧支（血管外径约为1.1mm）平行于背阔肌外缘内3.5cm处走行，外侧支（血管外径为1.0mm）平行于背阔肌外缘内2cm处走行；两支均始终位于背阔肌深面。胸背神经发自肩胛下动脉起点内上方，距肩胛下动脉起点的距离为3.1±0.1cm，发出后越过胸背动脉的浅面或深面至动脉的外侧后伴行其肌支入肌。另有6%的血管神经束分为3~4支入肌，这些分支间往往相互吻合或分布于远端肌纤维。
2.2临床应用
Domald[9]认为设计时首先以腋后襞至髂嵴的垂直连线作为背阔肌前缘的定位线，然后以胸背动脉的体表投影为轴线设计椭圆形皮瓣，椭圆的宽度应尽可能直接关闭供区为宜，若受区缺损面积过大，则应设计为肌瓣，表面皮片移植覆盖；按设计线前缘切开皮肤并向上延续至腋窝以暴露胸背动脉的主干和分支包含在所取的肌肉组织内，根据需要的组织量劈开背阔肌，后侧切缘处可携带或不携带皮肤，向上追踪分离胸背动脉至旋肩胛下动脉，以保证足够的血管蒂长度。
2.3优缺点
Baudet[10]认为，传统背阔肌皮瓣由于其血管恒定、血供丰富、血管口径大、切取范围大、供区相对隐蔽，可广泛用于创伤性骨或内固定物外露、大范围组织缺损或较深的创面充填、肌健及关节损伤后动力重建等；其最主要的缺点是供区损伤较大，背阔肌功能丧失；皮瓣形态臃肿。
3、背阔肌胸背动脉穿支皮瓣
二十世纪80年代后期，穿支皮瓣概念兴起，背阔肌皮瓣的临床用有了一次巨大的飞跃。穿支皮瓣概念的产生源于显微外科医生对美观和功能要求的不断提高，既可切取薄皮瓣以改善受区形态臃肿的问题，同时也保留供区部分肌肉以减轻功能障碍。
3.1解剖学研究
Angrigiani等[11]最早通过标本解剖发现，胸背动脉外侧支发出2~3根穿支，第一根穿支位于腋后襞下8cm及肌肉外缘内侧2~3cm处,管径约0.4~0.6mm，第2根在第一根起始处下方2~4cm处，管径约0.2~0.5mm。第1、2根穿支在所有标本中可见。第3根支在80%的标本中可见，位于第2根穿支起始处下方2~4cm处。各穿支在背阔肌中斜行3~5cm，并发出许多细小肌支，最后穿出肌肉及筯膜，供应皮肤及皮下脂肪层，每根穿支均有2根静脉伴行。最大的穿支管径在0.4~0.6mm左右，皮肤供血范围达25cm×15cm。由胸背动脉主干和（或）外侧发出的穿支或在肌肉形成丰富的侧支循环，从而成为胸动脉穿支瓣的血供来源。
3.2临床应用
Schwabegger[12]等认为，手术体位与传统背阔肌皮瓣基本相同，设计时以标记的穿支为中心作一个椭圆，其外侧缘即背阔肌前缘，宽度仍以能使创面直接拉拢缝合为宜；按设计线前缘切开皮肤，找到背阔肌前缘，沿背阔肌浅面由外向内分胸背筯膜，此时可以看到所有的穿支，并加以保护。他在大多病例中均保留3支穿支；随后沿胸背动脉终末支或其外侧支逆行经由背阔肌找到这些穿支的起始点，于肌肉内斜向解剖，约经过3~5cm可见背阔肌下的胸背动脉分支；若穿支血管是胸背动脉终末支，可以容易地在肌肉深面找到近端血管，仔细分离出伴行的胸背神经以得到足够长度的血管蒂。若穿支是胸背动脉外侧支发出的，只有在肌肉深面找到相应血管才能确切知道其在肌肉的走行，应沿外侧支走行仔细解剖直至它和主干的分叉处。
3.3优缺点
Kim等[13]认为，背阔肌胸背动脉穿支皮瓣的优点在于供区所有的肌肉和神经都保留，且以一根穿支为蒂，可携带大面积菲薄皮瓣（其厚度通常在1~1.5cm），所以尤其适合于四肢、头颈、关节周围的浅表创面覆盖。其缺点是手术时间较长，并且牺牲了背阔肌的主要血管。
4、结语
背阔肌皮瓣的临床应用经由几十年的发展，已使其成为显微外科最为关注的供区皮瓣之一。近年来的研究趋势聚焦于如何真正做到供区保护，最大限度地减轻对供区的影响，比如胸背神经的分离、利用节段性供血的血管[14]等；以及扩展其临床应用范围，比如修复上肢软组织缺损同时重建肘关节功能[15]、重建屈肘屈指功能[16.17.18]等，我们相信，随着解剖学研究的不断深入，背阔肌皮瓣的临床应用范围将得到进一步拓展。
参考文献
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