朱军红
（湖北省荆门京山雁门口镇卫生院骨科431819）
【摘要】目的：探讨跗跖关节复合体损伤早期诊断和治疗方法的选择。方法：回顾分析15例跗跖关节复合体损伤的病历资料，评价手术预后。结果：所有病例获得完整随访，随访时间6-30个月，平均15个月；骨折愈合时间4-7个月，平均愈合时间5个月,有3例患者发生创伤性关节炎。有2例内侧柱跖跗关节再次脱位需要做关节融合术。本组按照JOA2疗效判定标准；优；10例，良；2例，好；2例，差；1例。结论：跗跖关节复合体损伤是一种严重的损伤，早期诊断，早期治疗解剖复位是取得良好效果的关键。
【关键词】跗跖关节复合体损伤诊断治疗
【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）20-0132-02
跗跖关节复合体，通常错误地被称为跗跖关节，这一关节复合体损伤包括此区骨关节和韧带结构，实际上它是前足与中足的分界，跗跖关节复合体损伤目前在诊断和治疗上存在着挑战。我院从2008年1月至2012年1月收治15例跗跖关节复合体损伤，本文就早期诊断和选择手术治疗方法进行探讨。
1临床资料
1.1一般资料本组患者15例，男13例，女2例，左足10例，右足5例。年龄25-47岁，平均28.8岁。车祸伤7例，落伤6例，压砸伤2例。跖跗关节骨折脱位按照Myerson11型5例，2型8例，3型2例。足部软组织损伤按照Tscherne分级；0级5例,1级4例，2级4例，3级2例。跗跖关节复合体早期切开复位内固定；10例，内侧柱早期关节融合术3例，早期手术失败后再行关节融合术2例。本组病例都在伤后5-8天内局部肿胀消退后再行手术。
1.2治疗方法
跗跖关节复合体标准的切开复位的手术入路是沿第一跖骨间隙从跗骨中部到跖骨中远段作一直切口。在第四跖骨或稍内侧可再作一平行切口。
第一个切口可以直接观察第一二跖跗关节，清除骨折块，通过此切口将所有关节复位。每个跖跗关节复位和固定的入路和技术各不相同通常内侧三个跖跗关节需要解剖复位牢固内固定。第四五跖跗关节也需解剖复位，但这些外侧关节在正常时活动度更大，所以在不太牢固的固定下也可愈合。一旦将其复位，跖骨骨折可以用小钢板或克氏针固定。复位的第一步是将第二跖骨基底放回第一和第二楔骨间的凹槽内。将跖骨基底与第二楔骨和第一楔骨外侧紧密贴紧，并用一个复位巾钳将其固定。从内侧楔骨斜行拧人螺钉的入路既可以通过将切口上半部分皮肤牵开，也可以再作一个小切口。与楔骨约成45度角钻滑动孔，使钻头直达第一楔骨与第二楔骨交界处的凹槽。然后用2.5mm钻头在第二跖骨基底钻一个攻丝孔。如果钻头笔直钻入，可将此孔钻入第三跖骨近端。用拉力技术拧入一枚合适长度的3.5mm皮质骨螺钉将第二跖骨基底或第二和三跖骨基底牢固把持于楔骨关节面上。在第一跖跗关节远端2.0cm处的第一跖骨背侧骨皮质上磨出一个小凹槽。用一个3.5mm.钻头对准第一楔骨体中部，与足底平行钻一个滑动孔。然后钻出一个2．5mm攻丝孔，再拧入一枚3．5mm皮质骨螺钉来固定关节(长约40～45mm)。第一跖骨背侧磨凹槽是为了避免螺钉头与跖骨干中段倾斜的皮质骨面相撞而造成皮质近端断裂。这个凹槽还能使螺钉精确的垂直拧人以达到两关节面间的轻微加压。过度不稳定的关节可能需要第二枚螺钉或克氏针达到额外的旋转控制。第一二跖跗关节临时固定后，需要注意从外侧切口固定第三跖跗关节。由于第二三楔骨跖背侧径短小，可以从外侧在第三跖骨基底位于关节远端2.0cm的位置插入一个3.5mm钻头。在此处钻孔无需在两切口间的皮瓣下方解剖，使螺钉更容易固定入第二跖骨。从这个方向拧入螺钉也能降低螺钉穿入足底软组织的危险。
然后用同样的方法用克氏针将第四跖骨固定。第五跖骨的固定常规使用一枚克氏针从外侧插入跖骨内。
2结果
所有病例获得完整随访，随访时间6-30个月，平均15个月；骨折愈合时间4-7个月，平均愈合时间5个月,有3例患者发生创伤性关节炎。有2例内侧柱跖跗关节再次脱位需要做关节融合术。本组按照JOA2疗效判定标准；优；10例，良；2例，好；2例，差；1例。
3讨论
跗跖关节复合体有以下解剖学特点；１.楔骨和相应的跖骨基底横断面上呈底在背侧的梯形，形成“罗马拱形”结构，从而防止跖骨基底的跖侧移位。２.在冠状面上，第二跖骨像榫头一样插入到内侧楔骨和外侧楔骨形成的凹槽中，限制其向内和向外移位。这样，足的整个横弓的稳定性“基石”就是第二跖骨的三角形基底部，在治疗跖跗关节复合体损伤时，必须恢复跖骨与相应跗骨的对应关系。跗跖关节复合体有三组韧带：背侧韧带，跖侧韧带和骨间韧带。背侧韧带和跖侧韧带呈纵向、斜向和横向走行，将跖骨连接与跗骨。跖侧韧带较背侧韧带强壮。骨问韧带是最为坚强的关节囊韧带性限制结构。外侧四个跖骨之间存在连接，但第一、第二跖骨之间没有韧带连接。相反，第二跖骨基底通过Lisfranc韧带连接于内侧楔骨1～2。所以，跗跖关节复合体的稳定足部起重要作用，在修复骨折脱位的同时必须修复韧带的完整性。本组有二例跖跗关节复合体韧带严重损伤手术无法修复，造成晚期脱位再行关节融合术。跖跗关节区域是中足及前足的过度区域，楔状骨及骰骨的远端关节面，对应附着跖骨及远端的跖骨头负重部组成中足的横弓和纵弓。跗跖关节复合体中，内侧柱（第一，二，三跖跗关节）较固定。而外侧柱（第4，5跖跗关节）较灵活。在相对固定的内侧柱中第一跖跗关节活动度较第二，三跖跗关节稍大。跗跖关节复合体提供了坚强的足弓，有利于重量从踝关节-后足向前足传导，其中所有的跖骨头及籽骨均参与承重。
跗跖关节复合体损伤占中足31﹪，跗跖关节复合体损伤20﹪在初诊漏诊。如果患者伤后中足疼痛，肿胀使轻微损伤也要考虑跗跖关节复合体损伤。放射检查；跗跖关节复合体普通平片检查应包括足前后位，侧位，30度内斜位；前后位主要用于评价第一，二跖跗关节情况。正常第一跖骨内，外缘与内侧楔骨内外缘分别在一条线上。内侧斜位片；第三跖骨的外缘与外侧楔骨外缘在一条线上。第4跖骨的内缘与骰骨内缘形成一直线。侧位；从跗骨背面到远端跖骨基底区域的第2跖跗关节应呈一条直线。跖骨背侧移位是异常的。本组早期有5例误诊。中足损伤，患者局部肿胀，跗跖关节复合体损伤，Ｘ片是检查跖跗关节复合体损伤最有效的检查方法。
跗跖关节复合体损伤手术方法包括；切开复位AO螺丝钉固定术，早期融合术治疗，本组均采取AO螺丝钉内固定术12例，内侧柱融合术3例，本组有2例患者早期发现内侧柱韧带严重损伤仍做切开复位内固定术，术后三个月内侧柱关节脱位需做关节融合术。作者认为；伴随内侧柱韧带严重的损伤可以选择一期关节融合术，因为与骨愈合相比，关节囊，韧带难以愈合容易发生继发性复位丢失，畸形疼痛和关节退行性变。
总之，跗跖关节复合体损伤是一种严重的损伤，早期诊断，早期治疗解剖复位是取得良好效果的关键。
参考文献
[1]宋谋珂夏天叶哲伟等：跖跗关节复合体损伤的诊断与治疗方案的选择[J],中国骨与关节杂志，2013（07），382-385.
[2]陈建良张龙君叶锋等：跖跗关节复合体损伤的诊治探讨[J],中国骨伤，2011（10）869-872