论文摘要
【目的与背景】瑞芬太尼是一种超短效的μ阿片受体激动药,其化学结构中含有甲酯键,故易于被广泛存在于血液及组织中的非特异性胆碱酯酶水解代谢。该药物分布容积小,分布过程迅速,消除半衰期短（3-10min）,血浆与效应器官的平衡半衰期短（1-3min）。注射后起效迅速,维持时间短,长时间输注或反复注射用药其代谢速率无变化,体内无蓄积,清除率亦不受体重、性别或年龄的影响,甚至也不依赖于肝肾功能。近年来在成人临床麻醉中有着广泛应用。研究表明,在2～12岁的儿童中,该药的代谢与成人无显著差异。所以,瑞芬太尼在小儿麻醉中的应用中也具有一定优势。但由于小儿麻醉的特殊性,应用受到一定限制,其临床应用剂量以及复合用药后的代谢特点,目前尚未能完全明确。本研究通过瑞芬太尼与氯胺酮用于小儿无痛胃肠镜检查的比较,评估瑞芬太尼与异丙酚复合麻醉用于小儿无痛胃肠镜检查的安全性和有效性;并通过测定无肌松药条件下小儿诱导插管时与5%七氟醚复合应用的最佳瑞芬太尼剂量,评估瑞芬太尼复合七氟醚用于小儿气管插管的安全性和有效性,以指导临床合理应用。【方法】1.瑞芬太尼与氯胺酮用于小儿无痛胃肠镜检查的比较拟行胃肠镜检查或治疗的患儿80例,年龄3～7岁,ASAⅠ—Ⅱ级,通过抽签法,随机分为两组,即瑞芬太尼复合异丙酚组（RP组）和氯胺酮复合异丙酚组（KP组）,每组各40例。两组均静脉给予异丙酚2mg.kg-1,患儿入睡后,RP组以异丙酚80μg.kg-1.min-1速率和瑞芬太尼0.1μg.kg-1.min-1速率泵注维持。KP组以异丙酚80μg.kg-1·min-1速率和氯胺酮20μg.kg-1·min-1速率泵注维持麻醉。进行胃肠镜检查操作前两组病人均再次追加异丙酚1mg.kg-1,操作结束时停止所有麻醉药物。记录两组患儿的呼吸、血压、心率、脉搏氧饱和度。操作结束后,由操作者评估术中镇静质量。监护室护理人员记录患儿术后恶心、呕吐及其他不良反应发生情况,并记录清醒时间和恢复时间。2.瑞芬太尼复合5%七氟醚用于小儿无肌松药气管插管的半数有效剂量的研究ASAⅠ～Ⅱ级,年龄4～9岁,拟全麻下行短小择期下腹部手术的患儿25例。面罩吸入5%七氟醚和100%氧气的混合气体进行吸入诱导,新鲜气体流量设置为5L.min-1,保持患儿的PETCO2处于30～35mmHg,开始吸入诱导后1分钟,给予预设剂量的瑞芬太尼,注射时间30秒,瑞芬太尼注射完毕后90秒,即行气管插管。每位患儿所用瑞芬太尼剂量由序贯法决定,其浓度梯度比为1.2,初始浓度为1.0μg.kg-1。监测诱导前1分钟、诱导时及诱导后1分钟患儿的MAP、HR、PETCO2和七氟醚浓度。意识消失时间和插管时间。【结果】1.瑞芬太尼与氯胺酮用于小儿无痛胃肠镜检查的比较1.1 80例患儿均顺利完成胃肠镜检查,操作时间均短于1h。1.2循环改变:（1）平均动脉压改变①组内比较:与麻醉前相比,RP组平均动脉压胃肠镜置入前及置入后5min均无明显变化（p＞0.05）;KP组麻醉后胃肠镜置入前无明显变化,胃肠镜置入后5min升高（p＜0.05）。②组间比较:RP组与KP组相比,两组在麻醉前和胃肠镜置入前差异均无统计学意义（P＞0.05）;在胃肠镜置入后5min KP组高于RP组（P＜0.05）。（2）心率改变①组内比较与麻醉前相比,RP组心率在胃肠镜置入前后均无明显变化（P＞0.05）,KP组心率在胃肠镜置入前无明显变化;置入后5min心率增快（P＜0.05）。②组间比较心率在麻醉前两组差异无统计学意义（P＞0.05）:胃肠镜置入前及置入后5min RP组较KP组明显加快,差异有统计学意义（P＜0.05）。1.3不良反应（1）呼吸抑制:RP组4例,KP组1例。（2）术中躁动:RP组2例,需追加异丙酚1mg.kg-1,KP组6例。1.4苏醒及恢复时间（1）苏醒时间:RP组和KP组分别为6.36±2.12min和12.33±7.71min,RP组明显短于KP组（p＜0.05）;（2）恢复时间RP组和KP组分别为12.47±7.22min和17.14±7.97min,RP组明显短于KP组（p＜0.01）。2.瑞芬太尼复合5%七氟醚用于小儿无肌松药气管插管的半数有效剂量的研究25例患儿顺利完成试验,整个试验过程中,无患儿出现明显心动过缓和严重低血压。患儿的MAP麻醉诱导后均较基础值明显下降,插管后迅速恢复,患儿心率在插管后显著增快,但均未超出正常值。【结论】1.瑞芬太尼复合异丙酚和氯胺酮复合异丙酚均可安全地用于小儿无痛胃肠镜检查;瑞芬太尼复合异丙酚麻醉组术中血液动力学指标更平稳,苏醒及恢复更快,术中及术后不良反应相对较少,更安全。但需要注意术中呼吸抑制的发生。2.七氟醚复合瑞芬太尼用于小儿气管插管是一种安全有效的诱导方法。5%七氟醚吸入诱导小儿气管插管时瑞芬太尼的ED50值为0.68μg.kg-1,其95%可信区间为0.654～0.706μg.kg-1。