论文摘要
研究目的以回归公益性和提高绩效为目的的公立医院制度设计对于现阶段公立医院改革具有理论和现实意义。本研究以公立医院改革典型地区为例对目前公立医院制度环境、制度安排与运行绩效进行深入分析，明确了制度环境、制度安排对医院绩效的影响，并以提高运行绩效为目的，构建适应我国社会经济体制大环境和体现公立医院公益性的改革整体框架。研究方法1、文献研究法：系统回顾分析公立医院制度环境、制度安排及运行绩效的理论及实证研究，着重关注三个主要研究对象的关联性、关联机制及关联结果。2、理论分析法：运用制度相容理论、制度变迁理论和激励理论构建了公立医院制度关联性的理论分析框架，进而提出了以提高绩效为目的的公立医院激励约束机制。3、实证研究法：一是采用专家访谈法了解目前公立医院改革进展；同时通过14名专家的三轮评分，确定了公立医院绩效评价的指标体系。二是综合考虑改革的代表性和连续性，选取了上海市、芜湖市和马鞍山市作为案例，分别研究不同制度环境下公立医院的制度安排。三是通过问卷收集武汉市二三级公立医院10所、上海市二级以上公立医院7所、马鞍山市二三级公立医院4所的运行数据，通过描述性方法综合分析医院绩效，明确各项制度安排对绩效的影响作用。研究结果1、从理论上确定了公立医院制度环境与制度安排的相容性以及制度安排与运行绩效的相容性，认为：①制度环境很大程度上决定了制度安排的有效性并对制度的合理性起到基础性作用，而制度安排可以反向影响制度环境；②互补、共融并衔接良好的制度安排是提高绩效的重要保证；③制度相容的结果是形成有效的激励约束机制，这是提高公立医院运行绩效的主要途径。2、从政府、市场、法律三个方面分析了目前公立医院的制度环境并确立了三者在公立医院改革中的重要作用，认为政府、市场和法律是形成公立医院各项制度安排的决定性基础因素。3、运用制度关联性的三个分析工具，即制度的层次性-体系性关联、历时性-共时性关联和诱致性-强制性关联对公立医院的管理体制、补偿机制和服务体系规划制度进行了分析，认为：①公立医院制度体系中的各项制度安排存在层次上的差异，其中管理制度是轴心制度，补偿制度、规划制度等是辅助性制度，在改革的推进中应该呈现主次上的差别；②公立医院补偿制度存在路径依赖问题，应该采取强制性制度变迁的方式进行改革，但在改革进程中应该考虑制度衔接和互补的问题；③目前的公立医院改革是一种强制性制度变迁，公立医院缺乏改革主动性和积极性，改革效果取决于政府强制力度的大小。因此，应该考虑在制度环境上为公立医院自发改革创造必要的条件，在强制性变迁中嵌入诱致性变迁的动力因素。4、通过对马鞍山市、上海市和武汉市部分公立医院运行绩效状况的调查，发现：以规划制度改革为主的马鞍山市公立医院在绩效的四个方面均有提高，而且与改革前相比改善较为明显；以管理体制改革为主的上海申康管理模式下，虽然改革后医院自身的绩效改善较为明显，但与未实施管理体制改革的医院相比，综合绩效未见明显优势；而武汉市增加政府财政投入的补偿机制改革对医院绩效略有影响，但没有全面提高医院绩效。研究结论1、目前我国的公立医院制度环境不能满足公立医院的快速发展并对其发展形成了一定的制约，尤其是政府职能对公立医院各项制度安排的到位均未能发挥充分作用，制度环境与制度安排不相容。因此，对制度环境进行优化应该是保障公立医院制度改革的前提。2、目前公立医院制度体系中的各项制度安排是互相补充和协调的，但在制度实施上未体现层次性差异，未体现整体设计、分层推进、综合联动的改革原则，且制度安排之间衔接不良，存在设计缺陷。3、公立医院管理体制、补偿机制、服务体系规划三项制度安排均不同程度的提高了公立医院绩效，但其中以规划改革和管理体制改革为主的综合性改革效果明显优于单一的补偿机制改革。4、目前我国形成公立医院激励约束机制的三大要素均不完善，激励约束机制尚未形成。5、在上述结论基础上，提出了公立医院制度改进策略：①、提高公立医院绩效的制度环境优化策略：包括政府职能转变的主要方向、培育公立医院竞争性市场策略、健全法律保障策略；②、提高公立医院绩效的制度安排策略：包括管理体制改革策略、区域网络化服务策略、医保支付制度改革策略；③、建立公立医院绩效评价制度策略。研究创新与不足1、首次运用制度的历时性-共时性关联、层次性-体系性关联和诱致性-强制性关联三个分析工具对公立医院制度进行了全面剖析，构建了新的制度关联性的理论分析框架。2、既往对公立医院制度的研究着重于单项制度对医院绩效的影响而忽略了制度体系内各项制度安排间的相互影响以及产生的结果，既制度关联性的问题。本研究弥补了既往研究中的不足。3、研究的不足在于对样本地区的观察周期不够，部分结论的提出还源于理论上逻辑推导，尚需要实际情况的印证；且制度关联性的研究理论层面的阐述较多，定量分析相对不足；同时由于受到数据收集的限制，研究医院的样本量相对不足，绩效指标的收集不完整，相关统计分析未能充分体现指标设计的全部意义。
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