肺结核病人门诊服务利用及影响因素研究

论文摘要

据世界卫生组织估计全球每年新发肺结核病人840万,其中95%在发展中国家；每年因结核病死亡人数达200万,其中98%发生在发展中国家。75%的病人年龄在15-50岁之间,这对病人家庭和社会造成了沉重的经济负担和经济损失。中国的结核病疫情和世界相似。中国是世界上结核病负担最重的22个国家之一,结核病患病人数位居世界第二位,仅次于印度。据估计,我国结核病人总数占全球四分之一,其中80%的结核病人分布在广大农村,尤其在老、少、边、穷地区结核病流行状况更为严重。结核病在我国已成为农村人口因病致贫、因病返贫,制约农村特别是贫困地区经济和社会发展的重大疾病之一。门诊是防痨工作的重要阵地,亦是结核病防治的第一道关口。在目前的医疗条件下,绝大多数结核病患者在确诊后选择门诊治疗。为评估结核病患者的门诊服务利用水平,提出切实可行的对策建议,我们采用问卷形式,进行了调查研究。本研究采用分层整群随机抽样方法,共调查肺结核病人819人,其中已经结束治疗的肺结核病人501人。所有调查资料由山东大学社会医学与卫生事业管理研究所统一编码整理,组织人员进行录入,经检查数据无误、无遗漏后,采用SPSS13.0和SAS9.1软件进行统计分析。本次调查的内容包括：①病人的社会人口学特征；②病人家庭经济状况；③卫生宣传情况；④病人确诊前后医疗费用支出情况；⑤病人对结核病控制项目相关政策的认识与评价情况；⑥病人主观评价及反应性。本研究对已经结束治疗的肺结核病人的人口学特征如性别、年龄、受教育程度、婚姻状况等采用描述性分析；对肺结核病人家庭经济收入及确诊前后医疗费用支出情况采用Mann-Whitney U检验和Kruskal-Wallis H检验等非参数检验方法进行单因素分析；对影响病人家庭经济收入及确诊前后医疗费用支出的因素采用广义线性回归模型进行多因素分析。主要结果：1.基本情况。819名调查对象中男性594人,占72.5%,女性225人,占27.5%；30岁以下占14.9%,30-44岁占15.4%,45-59岁占26.7%,60岁以上占43.0%；文化程度：36.5%为文盲,24.5%小学,27.3%初中,11.7%高中或中专以上；职业：80.0%为农民,20.0%非农民；婚姻状况：12.9%为未婚,76.3%已婚,10.8%离婚或丧偶／独居。2.初次就诊时症状。819名调查对象中,75.2%的病人初次就诊时有咳嗽症状,45.8%有低热,体温低于39℃症状,44.1%咳痰,34.2%胸闷及气短,25.4%盗汗,12.1%血痰,11.7%咯血,9.2%高热,体温高于39℃,15.4%有其他症状。3.初次就诊医疗机构。调查总体中31.0%的病人初次就诊医疗机构为村卫生室,17.0%为乡镇卫生院,13.0%为结核病防治机构,33.0%为县级综合医院,6.0%为其他医疗机构。48.0%的病人初次就诊单位选择村卫生室和乡镇卫生院。不同性别、职业、医疗保障对肺结核病人初次就诊单位差异均无统计学意义；年龄差异有统计学意义,随着年龄的增大,选择村卫生室和乡镇卫生院就诊的病人数量增多；文化程度差异有统计学意义,文化程度越低,选择村卫生室和乡镇卫生院就诊的病人越多；婚姻状况差异有统计学意义,离婚或丧偶／独居的病人选择村卫生室和乡镇卫生院就诊高于其他病人。4.初次就诊诊断情况。只有444名（54.2%）病人初次就诊时诊断为肺结核,其余375名（45.8%）病人被误诊,被误诊为感冒的病人最多,占25.6%,其余被诊断为气管炎、支气管炎、肺炎等。其中村卫生室多诊断为感冒,诊断为肺结核只占13.0%,乡镇卫生院及以上医疗机构正确诊断率较高,尤其以县结核病防治机构为最高,占90.7%。5.就诊延迟情况肺结核病人从最早出现症状到初次就诊平均间隔27.72天,最多间隔1080天,最少间隔0天。283名（34.6%）病人发生就诊延迟现象,平均延迟73.25天。不同性别、年龄、文化程度、职业、医疗保障对肺结核病人就诊延迟差异均无统计学意义；婚姻状况差异有统计学意义,未婚病人发生就诊延迟现象高于其他病人。对于发生就诊延迟的原因,56.6%的病人没有意识到是结核,29.6%不在乎,8.5%经济困难,4.3%没有时间,1.0%选择其他。6.确诊情况。819名调查对象中,确诊医疗机构分布情况为：75.6%的病人为县级结核病防治机构,10.7%为县级综合医院,7.3%为市级结核病防治机构,1.8%为乡镇卫生院,4.6%其他。不同性别、年龄、文化程度、职业、婚姻状况、医疗保障对肺结核病人确诊单位差异均无统计学意义。从初次就诊到确诊,肺结核病人平均就诊2.51次,最多就诊30次。7.确诊延迟情况。肺结核病人从初次就诊到确诊平均间隔16.45天,最多间隔2160天,最少间隔0天。182名（22.2%）病人发生确诊延迟现象,平均延迟66.01天。不同性别、年龄、文化程度、职业、婚姻状况、医疗保障对肺结核病人是否发生确诊延迟现象均无统计学意义。结论与建议：此次调查发现,肺结核病人初次就诊时多有咳嗽、咳痰伴低烧症状。近半数病人初次就诊时选择村卫生室或乡镇卫生院,尤其年龄大、文化程度低或离婚或丧偶／独居的病人倾向性明显。近半数病人初次就诊时被误诊,多诊断为感冒等疾病。部分病人发生就诊延迟现象,其原因是没有意识到是结核和不在乎。这也可能是卫生人员没有很好的给村民宣传结核病相关知识,延误了疾病的诊断。从初次就诊到确诊期间病人就诊次数较多,部分病人发生确诊延迟现象,大部分病人最终由结核病防治机构确诊,中间环节较多,增加了病人经济负担。医疗机构医务人员不了解结核免费诊断和治疗政策,或经济利益的驱使,淡化转诊意识,为自身利益而损害了需方的利益,严重影响了卫生服务的公平和效率,导致了肺结核病人确诊延迟。针对以上问题,建议有关部门重视基层卫生人员在结核病防治中的作用,加强对参与结核病防治工作医生的专业培训,编制一些易于理解和掌握的学习资料,让他们了解结核病防治的意义、策略和措施,掌握结核病的相关知识,提高识别结核病状的水平,减少误诊、漏诊,有效地提高病人发现率。加大对村民结核病相关知识宣传力度,特别是结核病免费检查、免费治疗等政策,让村民意识到结核病的危害与增加结核病防治知识,减少就诊延迟的现象。明确规定医疗机构诊断、发现与转诊可疑肺结核症状者的程序,建立适当的激励机制,鼓励及时、有效的转诊和报告病例,杜绝确诊延迟现象的发生,提高肺结核病人初次诊断正确率,努力减少肺结核病人及社会的经济负担。充分发挥门诊治疗的优势,尽量减少病人住院的次数,从而降低病人的医疗费用。

论文目录

• 中文摘要
• 英文摘要
• 论文正文
• 前言
• 研究目的
• 资料来源与方法
• 结果与分析
• 讨论
• 结论与建议
• 附录
• 参考文献
• 致谢
• 攻读硕士学位期间发表的学术论文目录
• 学位论文评阅及答辩情况表