论文摘要
背景与目的封堵器血栓形成及血栓栓塞是房间隔缺损（ASD）封堵术后严重并发症。2004年《先天性心脏病经导管介入治疗指南》（以下简称为《指南》）推荐ASD封堵术后肝素抗凝24小时,同时口服阿司匹林6个月。但目前国内不少临床单位ASD封堵术后实际抗凝方案与《指南》存在较大差异。血小板活化和凝血酶原激活是血栓形成过程中的两个关键环节。血小板活化后可释放β-血小板球蛋白（β-TG）、血小板第4因子（PF4）,凝血酶原激活生成凝血酶过程中其N-末端脱落形成凝血酶原片段1+2（F1+2）。血浆β-TG、PF4和F1+2浓度变化是反映血小板活化和凝血酶原激活的“标志物”。本研究将ASD患者分入三组,即肝素组（uFH组）、低分子肝素组（LMWH组）和延长低分子肝素组（延长LMWH组）。通过动态观察LMWH组封堵术后血浆β-TG、PF4和F1+2浓度的变化,初步阐明ASD封堵术后血小板活化和凝血酶原激活的变化规律;通过比较不同抗凝方案下ASD封堵术后血浆β-TG、PF4和F1+2浓度的变化,评价不同抗凝方案预防封堵器血栓形成的疗效及安全性。对象与方法参考《指南》纳入和排除标准,选取自2006年5月至2008年2月在我科接受封堵治疗的56例继发孔型ASD患者为研究对象。将56例ASD患者按性别、年龄和缺损大小分入三组:UFH组(16例,术后24小时持续静滴UFHl0IU.Kg-1.h-1)、LMWH组（20例,术后腹壁皮下注射依诺肝素,1mg/Kg,间隔12小时后重复,共2次）和延长LMWH组（20例,术后LMWH连续用至术后第3日,共6次）。三组均于封堵术后开始顿服阿司匹林,3～5mg/Kg,共6个月。另选20例性别、年龄匹配健康体检者为对照组。封堵术采用国产ASD封堵系统,鞘管为10—14F,根据缺损残缘情况,选取较ASD伸展径大2～6mm的ASD封堵器。临床随访3个月,观察血栓栓塞或严重出血症状;分别于封堵术后第1、3个月末复查心脏超声;分别于封堵术前及术后第4日检测红细胞（RBC）、血小板计数（Plt）、红细胞压积（Hct）以及活化部分凝血活酶时间（APTT）;分别于术前及术后第4、7日和第1、3个月末抽取空腹肘静脉血,采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定血浆β-TG、PF4和F1+2浓度。结果1.LMWH组封堵术后第4日β-TG、PF4浓度较术前均显著升高（P＜0.01）;术后第7日均已回落至术前水平（P＞0.05）,术后第1、3个月木与术前均无显著差异（P＞0.05）。2.LMWH组封堵术后第4日F1+2浓度较术前显著升高（P＜0.01）,至术后第7日,F1+2浓度较术前仍显著升高（P＜0.01）,至术后第1个月末,F1+2浓度较术前略升高（P＜0.01）,至术后第3个月木,F1+2浓度已回落至术前水平（P＞0.05）。3.封堵术后三组临床随访均未出现血栓栓塞或严重出血症状,术后三组第1、3个月未复查心脏超声均无封堵器血栓形成。4.封堵术前和术后第4同三组RBC、Plt、Hct及APTT均在正常参考值范围内（20～40s）。5.封堵术前三组间PF4、β-TG和F1+2浓度均无显著差异（P＞0.05）。封堵术后第4、7同和第1、3个月末,LMWH组β-TG、PF4和F1+2浓度与UFH组均无显著差异（P＞0.05）。封堵术后第4日,延长LMWH组β-TG浓度较UFH组显著降低（P＜0.05）,较LMWH组有所降低、但无显著差异（P＞0.05）;PF4浓度较LMWH组或UFH组均无显著差异（P＞0.05）;F1+2浓度较UFH组、LMWH组均显著降低（P=0.018,0.035）;封堵术后第7同及术后1、3个月木,延长LMWH组PF4、β-TG和F1+2浓度较LMWH组或UFH组均无显著差异（P＞0.05）。结论1.在现行主流抗凝方案下,ASD封堵术后第4日血小板活化、凝血酶原激活;至术后第7日血小板己无活化、凝血酶原仍呈激活状态;至术后第1个月末凝血酶原呈部分激活状态;至术后第3个月末凝血酶原已无激活。2.有必要继续深入、全面地研究ASD封堵术后凝血机能变化规律,可考虑调整术前2日即口服阿司匹林,以LMWH替代UFH并延长LMWH疗程至术后第3日。
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