（1河北省沧州中西医结合医院河北沧州061001）
（2盐山阜德医院河北沧州061000）
【摘要】目的：观察应用双蒂推进皮瓣VSD密闭引流技术治疗跟腱断裂术后伤口感染的临床疗效，探讨治疗跟腱断裂术后伤口感染简单有效的方法。方法：对我院收治的17例跟腱断裂术后伤口不愈合患者，应用双蒂推进皮瓣VSD密闭引流技术治疗。观察伤口感染控制机伤口愈合率，随访3个月观察踝关节屈伸活动度及提踵及足跖屈肌力。结果：17例患者30天伤口愈合率达100%。其中4例10天撤掉VSD敷料原切口轻度红肿，少许渗出，予以从皮瓣内侧伤口应用雷夫诺尔纱条深层引流，后伤口全部愈合。随访3个月，除外一例69岁高龄患者遗留背伸障碍外，其他14例踝关节均屈伸自如，15例患者术后提踵及足跖屈肌力均达四级强。结论:双蒂推进皮瓣VSD密闭引流技术治疗跟腱断裂术后伤口感染的临床疗效满意，值得探讨并推广应用。
【关键词】跟腱断裂；伤口感染；皮瓣；VSD敷料
【中图分类号】R686【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）20-0099-02
跟腱断裂是常见运动损伤，随着近年来全民健身的迅速普及，越来越受到骨科及运动医学医师的重视，而术后伤口感染是跟腱断裂修补手术后常见且严重的并发症，其发生率高达1.1～5%[1]。此类并发症往往造成伤口经久不愈、跟腱外露、预后不良、临床处理相当棘手。我院于2015年5月至2016年10月共收治跟腱断裂术后伤口不愈合17例。应用双蒂推进皮瓣VSD密闭引流技术治疗，取得了较为满意的疗效，现报告如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
本组17例，男性9例，女性8例。年龄20～69岁，平均38.7岁。其中跟腱首次断裂术后12例，跟腱再断裂术后5例。7例检出金黄色葡萄球菌，5例检出表皮葡萄球菌，5例检出铜绿假单胞菌，其中4例使用了锚钉，10例使用了不可吸收缝线。跟腱部分外露12例，外漏面积0.5cm*0.8cm～1.1cm*2.0cm，5例无跟腱外漏，但伤口变暗存在明显脓性渗出物。末次手术到本次就诊时间2～6周，所有病例术前、术中、术后均进行伤口分泌物细菌培养＋药敏试验。
1.2治疗方法
1.2.1手术方法彻底清创皮缘及坏死筋膜组织。保护好腱膜和腱周组织，尽可能去除线结、锚钉、彻底清除坏死组织，分泌物及坏死组织送细菌培养加药敏试验。充分止血后用双氧水及生理盐水反复冲洗创面。未愈合的断裂跟腱用3-0可吸收线间断缝合。于原切口前内侧按长宽比例3～4:1切取双蒂皮瓣，于深筋膜上锐性向创面分离，应用4号丝线无张力下缝合原创面伤口。供皮区皮缺损不做植皮处理，保证与深层引流通畅。最后用带负压吸引管的VSD敷料覆盖整个创面，并用半透膜严密封闭。引流管接负压吸引装置，负压控制在20KP左右。
1.2.2术后处理第一、术后严密观察引流是否通畅,有无漏气和堵塞,记录引流量,观察引流液颜色。根据引流情况随时调节冲洗滴速及吸引负压。第二、术后2周用管型石膏固定踝关节于跖屈位，6周后去除小腿前侧支具，逐步进行抗阻力锻炼，12周后开始单足提踵练习，并逐步开始跑跳练习[2]。
2.结果
术后第10天撤掉VSD敷料，见13例原创面无红肿、无渗出，予以继续无菌换药，14天伤口拆线，18～23天皮瓣内侧切口瘢痕化愈合。4例原切口轻度红肿，少许渗出，予以从皮瓣内侧伤口应用雷夫诺尔纱条深层引流，原创面14天伤口愈合拆线，皮瓣内侧伤口应用雷夫诺尔纱布条由深至浅引流换药，20～30天切口瘢痕化愈合。30天伤口愈合率达100%。随访所以患者随访3个月，除外一例69岁高龄患者遗留背伸障碍外，其他16例踝关节均屈伸自如，17例患者术后提踵及足跖屈肌力均达四级强。
3.讨论
跟腱坏死及皮肤缺损的原因分析：跟腱血液循环及抗感染能力差，当跟腱损伤后跟腱的血供难以恢复，易造成术后并发症的形成[3]。其次手术后为了保持跟腱张力较小，大多需要踝关节跖屈位，切口的皮肤褶皱造成切口张力较大，影响了局部皮肤组织血运等影响伤口愈合。除以上主要原因外，据文献报道[4]从事运动或戏剧表演职业的患者易于发生跟腱术后再断裂。
常用的处理方法及缺点：第一，保守治疗伤口持续换药，治疗时间长，部分无法治愈。第二，皮瓣修复，局部转移由于会造成二次皮肤皱褶，无法真正减小创面缝合张力，再者由于感染等因素伤口很难一期愈合。腓肠神经营养皮瓣被广泛应用，其优点在于：(1)邻近转移，切取方便，成功率高，肢体舒适，患者可接受程度高。(2)腓肠神经营养皮瓣不损伤肢体的主要血管，而且皮瓣血供丰富相当于间接增加了跟腱表面的血供，有助于改善跟腱周围血运和跟腱的愈合。第三，VSD治疗技木自从上世纪90年代由德国外科医师Fleischmann首创以来。VSD治疗软组织缺损创面具有隔绝空气，阻止细菌入侵，刺激肉芽生长，改善微循环，及时吸出伤口分泌物及坏死组织等优点[5，6]。但是无法改变创面切口张力大，局部血液循环差等问题，故单独应用效果不理想。
双蒂推进皮瓣VSD引流方法的特点：第一、双蒂推进皮瓣是在创面一侧的正常皮肤组织部位设计皮瓣，创面的一侧的创缘即使皮瓣的一侧创缘，皮瓣的另一切口与创面的另一创缘大致平行，蒂部尽量接近或稍超过创面两端。切取皮瓣后将皮瓣向创面侧滑移推进覆盖创面，无张力下缝合。具有切取简单，成活率高，创面修复平整等优点[7]。适宜修复跟腱术后感染的小型创面，改善局部血运，使创面伤口无张力缝合，有利于抵抗感染，促进伤口愈合。第二、皮瓣供皮区皮缺损不做植皮处理，保证跟腱深层引流通畅。结合VSD覆盖引流，利用其阻止细菌入侵、刺激肉芽生长、改善微循环、及时吸出伤口分泌物及坏死组织等特点。虽然本研究还存在样本量较小，回访时间短等缺陷，但是从理论及实践均证明疗效可靠，值得推广应用。
【参考文献】
[1]KhanRJ.FickD.KenghA.etal.TreatmentofacuteAchillestendonruptures.Ametaanalysisofrandomized,conteolledtrials[J].J.BoneJointSurgAm.2005,87(10):2201-2210
[2]MaulliN,TallonC,WongJ,etal.Earlyweightbearingandanklemobilizationafteropenrepairofacutemidsubstancetearsoftheachillestendon[J].AmJSportsMed,2003,31(5):692-700.
[3]杨庆健，邵新中，刘宁.跟腱断裂术后皮肤缺损的治疗[J].河北医药，2013，35(8):1170-1171.
[4]王成胡跃林焦晨.跟腱断裂修补术后再断裂与感染的发病率的危险因素及临床预后[J].运动医学杂志，2010，29(5):516-519.
[5]王静，陈中沛，曹茂华，等.封闭负压吸引冶疗老年糖尿病足皮肤溃疡[J].局解手术学，2011；20（6）：689-690.
[6]刘小丽，李建军，乔秀娟，等.封闭负压引流技术冶疗四肢感染性皮肤缺损的观察与护理[J].现代中西医结合杂志，2012，21（1）：96-97.
[7]侯春林，顾玉东.皮瓣外科学[M].上海科技出版社，2006:40-41.