成都军区总医院干部病房五病区,四川成都610083
摘要：目的：降低脑梗塞患者鼻饲时的误吸率，保证患者营养支持。方法：分析发生误吸的原因，制定相应的护理措施。结果：62例患者发生误吸，经改进方法后，患者愈后好。结论：对产生误吸发生的相关因素进行预防，降低了老年脑梗塞鼻饲患者的误吸率。
关键词：老年脑梗塞；鼻饲；误吸护理
许多脑梗塞患者由于意识不清，或者丧失吞咽功能，常常需要鼻饲饮食维持生命。但是由于各种原因导致食物反流引起误吸，严重者可发生吸入性肺炎及窒息。因此，正确的鼻饲方法对于患者十分重要。本文对在2012年5月～2014年6月在我科住院期间老年脑梗塞患者鼻饲发生误吸的原因进行分析，改进护理措施，从而减少误吸并发症的发生。
1临床资料
1.1一般资料
研究对象2012年5月～2014年6月我科收治的老年脑梗塞患者发生鼻饲误吸62例，年龄82岁～90岁，平均年龄86岁，均为男性，误吸的原因：吞咽功能障碍引起食物返流22例，进食后吸痰不当20例，输注过快6例，进食体位不当14例。
2发生误吸原因
本组62例均为脑梗塞的老年患者。随着年龄的增长，老年人组织机能衰退、食管括约肌松弛，吞咽反射降低，易引起咽食管和胃食管反流发生误吸，老年人长时间卧床，活动减少，胃肠蠕动功能减慢，大量食物滞留，排空时间延长，造成胃潴留导致误吸。（1）老年人机能退化。老年人组织结构的衰老和功能减退是发生误吸的生理基础。老年人各器官功能减退，肌肉松弛，特别是食管平滑肌松弛后使食物排空时间延长。其次会厌及吞咽、咳嗽功能减弱是发生误吸的根本原因。（2）意识状态改变。处于昏睡、昏迷状态的患者，特别是老年患者，因咽部感觉迟钝、咳嗽反射减弱或消失、吞咽困难、消化道括约肌功能缺失使胃内容物返流至口腔，从而导致误吸入肺。（3）胃管的原因。①胃管移位鼻饲喂养期间，导管位置移动最常见原因为脑部功能障碍、病人烦躁撕扯鼻胃管；翻身更换床单；医生诊察或治疗而移动患者等因素，导致胃管移位。②胃内胃管留置长度用传统方法测量留置胃管的长度，胃管插入深度为45～55cm，通过抽出少量的胃液、用空注射器向胃内注入空气能听到气过水声、将胃管置入水中无气泡溢出以证明胃管在胃内，置入胃内的管口若脱出到食管内，注入流质极易引起食物返流而致误吸，故置入胃内的胃管应延长2～3cm左右，可以使3个侧孔全部进入胃底部，防止食物返流。
2.4胃容量过多
胃内压力过大导致呕吐输注速度过快可引起食物聚集在胃内。突然高压力的胃内容物返流到咽喉部，患者往往缺乏足够的反射来保护呼吸道。且剧烈的呕吐常使胃管移位，甚至可使胃管末端进入食管。输注的速度和容量明显影响胃内压力和胃食管返流。以持续滴注代替间断喂养，可减少胃残余量、降低胃内压和食管返流。采用间断喂养法时常常因为灌注速度过快、卧位不当、剧烈咳嗽等原因引起误吸，有报道指出危重患者鼻饲时使用微量泵可减少食物返流，减少胃内细菌通过留置胃管逆向返流至口咽部定值的机率，从而降低吸入性肺炎的发生。
3预防和护理
3.1妥善留置胃管
（1）胃管的选择依患者的条件选择胃管的粗细、软硬度、型号，尽量使用能长时间放置的材料，以延长更换时间。鼻部畸形、炎症患者宜使用稍细的胃管，有导丝引导及管口塞，以提高置管成功率。（2）胃管置入方法在为患者插管时要注意根据患者的具体情况，采用适宜的置管方法及技巧，以防误入气管或盘折在口腔及在食管内，胃管插入10-15cm时可抬高头部30度以增加咽后壁弧度以利顺利插入。注意观察患者的呼吸在其吸气末呼气食道打开时，迅速将胃管推进进入预定的长度，增加4-8cm使胃管前断接近幽门部，以减少脑梗塞患者胃贲门处于半开放状态胃内容物返流发生。[3]（3）确保喂养管位置正确放置胃管后需检查胃管位置。一些昏迷、咳嗽反射减弱的患者不一定有强烈反应，因此护理人员要注意区别胃管是置入了胃肠道还是呼吸道。X线摄片是确认胃管位置的最有效方法。（4）留置胃管固定常规固定法是用胶布固定在鼻翼两侧及颊部。我科用3M弹力胶布剪成Y型从鼻根至鼻尖处黏贴鼻旁，另两端螺旋绕于胃管上，粘性好，防止胃管滑脱。做好刻度、时间标示。每班检查胃管胃管外露的刻度并记录，1个月更换一次。
3.2注意吸尽气道内分泌物
观察患者的呼吸形态、氧饱和度，听诊肺部的痰鸣音。先清理呼吸道，清除口鼻分泌物，吸尽口咽、气管内痰液。鼻饲后1h内尽量不吸痰，若需翻身、拍背及体位排痰者应在管饲前进行，以免因体位、吸痰及其他刺激引起呕吐及返流造成误吸。操作前应洗手，鼻饲用具清洁消毒，鼻饲液现配现用，以防变质。
3.3采取适宜的体位
床头抬高30-45度是安全鼻饲的体位，此体位可以避免呛咳、呕吐等情况的发生，对预防误吸有重要意义。鼻饲后30分钟不要翻身和搬动病人，如果患者刚鼻饲不久护士就进行吸痰，就很容易导致患者呛咳和呕吐。
3.4鼻胃管灌注护理
每次注食前应准确无误地判断胃管是否在胃内（用三种方法证实），每次灌注流质饮食前后用适量温开水冲洗管道以防堵管，置管后24h用注射器灌注流质饮食，首先灌注约50ml，如患者无不适感，则可2h灌注1次，并逐渐增至200ml左右。针对脑卒中患者在饮食上应遵循（三低一多）原则，即低盐、低脂、低糖、多维生素饮食，另需补充适当的蛋白质。
3.5及时发现并救治误吸
患者在管饲过程中或管饲后出现呛咳、气道分泌物增多、或出现咳嗽、呼吸困难加重者，应警惕误入气管的可能。一旦发生误吸，立即用食指裹以纱布伸指入口，快速掏尽异物；也可用吸引器吸除气道内吸入物，同时协助患者取右侧卧位，头部放低，抽吸胃内容物，防止进一步返流和肺吸入。大量胃内容物误吸可导致窒息，少量误吸可引起吸入性肺炎。胸部X线片可提供诊断依据。
3.6做好宣教工作误吸的患者生活自理能力差，长期需要亲人及家属的照顾
护士应做好患者及家属的心理疏导工作，尊重、关心、爱护患者，了解患者及家属的感受。在放置鼻胃管之前做好家属的宣教工作。使患者及家属对鼻胃管置管有一个全面的了解，以减少紧张、恐惧和不安，提高患者及家属的合作意识。
4小结
总之，重视对鼻饲患者发生误吸的研究，及时找出误吸的原因并制定相应的预防措施，对预防误吸患者有着极其重要的意义。临床护理工作人员应高度重视老年脑梗塞鼻饲患者的误吸预防工作，加强鼻饲患者的安全护理，做好相应准备，采取合理的鼻饲方法，降低老年脑血管意外患者误吸的发生。
参考文献
[1]张文韫，老年脑卒中患者使用微量泵鼻饲预防吸入性肺炎的效果观察[J].护理学报，2009,16（3B）:58.
[2]李琴.脑卒中致假性延髓性麻痹插胃管16例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2011,17（7）：76.
作者简介：范娟宁（1984.01-）成都军区总医院干五病区护师。