王超（黑龙江哈尔滨阿城区中医院150300）
【中图分类号】R573.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)6-0115-02
【摘要】目的总结介入治疗肝硬化并反复性上消化道大出血的临床经验。方法84例肝硬化并反复性上消化道大出血患者，肝功能评价均为ChildB、C级[1]，先经皮经肝食管胃底静脉栓塞，接着经股动脉穿刺进入脾动脉进行脾脏栓塞。结果84例肝硬化并反复性上消化道大出血患者行介入治疗均获得成功；术后1个月复查，8例发生再出血，6-12月复查，再出血10例,随访期内死亡26例；结论介入治疗肝硬化并反复性上消化道大出血既能控制食管胃静脉曲张出血，又能控制脾功能亢进，是一种安全、可靠、创伤小、恢复快的治疗方法。
【关键词】介入肝硬化反复性上消化道大出血
慢性肝炎肝硬化患者在我国发病率很高，反复性上消化道大出血主要是由肝硬化门脉高压引起的常见临床急症，往往是危及患者生命的罪魁祸首。目前临床上治疗方法很多，但食管胃底静脉曲张引起的反复性上消化道大出血，内科治疗多无效，外科手术治疗病死率高，自我科开展介入以来，取得了良好的临床效果，有一些治疗体验值得同行们探索。
1材料与方法
1.1一般数据
选取84例因肝硬化并发上消化道出血的病人，对这84例肝硬化并反复性上消化道大出血行介入治疗（首先经皮经肝食管胃底静脉栓塞，接着经股动脉穿刺进入脾动脉进行脾脏栓塞）。其中男62例，女22例，年龄25-69岁，平均44岁。病程多数在7年以上，都有过内科治疗（药物治疗、三腔管压迫或胃镜硬化。18例合并肝癌，合并腹水58例，16例出现了休克症状。所有患者ALT，AST均有明显升高并伴有低蛋白血症。钡餐和内镜检查发现，食管胃底静脉多数重度曲张，B超，CT影像检查均提示肝硬化，门静脉高压。
1.2方法
在大型C型臂X光机的监控下，先经右腋中线第8-9肋间，在X线透视下用细针水平穿刺肝脏，针尖刺向胸10-11椎体之间椎旁2cm处，然后边退针边推注对比剂直至门静脉显影，用细导丝引入门静脉主干。退针用4Ｆ扩张器扩张穿刺道，撤出微导丝，送入超滑导丝用4F眼睛蛇导管选择性进入脾静脉，行DSA显示胃底食管曲张静脉数量及血流方向，再行超选择插管插入胃冠状静脉，胃短静脉及胃小静脉。用弹簧钢圈栓塞静脉主干控制出血，可根据血流情况选择缓慢注入无水酒精（用量5-15ml）。透视引导下将5F鞘退出门静脉至肝实质，用明胶海绵条或和弹簧栓子栓塞穿刺道。然后运用seldinger技术局麻下经右股动脉穿刺插管[2]，用5F肝管（或3F同轴微导管），超选择进入脾动脉（或脾中下极动脉），用明胶海绵颗粒与阿米卡星0.4g，地塞米松10mg进行脾动脉部分栓塞；拔管，穿刺部位压迫止血后加压包扎。注入栓塞剂除弹簧钢圈外，一律采用低压流控法，注射速度尽可能慢，这是有效避免栓塞后并发症的关键所在。
2结果
84例门静脉穿刺，曲张静脉栓塞及脾动脉栓塞均获得成功；从穿刺到包扎的操作时间最长用180分钟。手术后出血即刻停止。8例2周后又出血行再次栓塞，栓塞时显示胃短静脉或胃后动脉代偿迂曲出血;38例进行了至少2次脾动脉栓塞；术后6，12月复查，再出血10例；随访期内死亡26例。术后患者出现不同程度疼痛，对症处理疼痛消失都出现轻度发热，体温在38度左右，持续时间不超过1周。死亡原因：18例合并肝癌患者死于肝癌合并症，出血死亡8例。采用定期门诊1个月，3个月，6个月和12个月或电话或信函复查（或）随访。
3讨论
介入栓塞治疗肝硬化并反复性上消化道大出血是一种微创断流治疗术[3]。肝硬化时机体通过一系列反射性机制让门静脉压力明显增高，以保证门静脉的血流“顺利”进入肝脏并营养它，所以肝硬化门静脉压力增高是机体维持门静脉灌注硬化肝脏的重要代偿机制,在对患者治疗大出血的同时，应保持门静脉的适度压力，以保证门静脉对肝脏的有效灌注。盲目的断流术，会因门静脉对肝脏的血液灌注锐减，血栓形成，肝功能进一步恶化将不可避免。肝硬化并反复性上消化道大出血行介入治疗能及时控制大出血、短、中期预防再次出血，疗效肯定。应尽可能一次将所见到食管胃底曲张静脉全部栓塞，减少再出血机会。食管静脉曲张应用钢圈栓塞，切忌应用明胶海绵颗粒，避免因曲张的静脉过宽而进入肺动脉造成肺动脉栓塞。脾脏栓塞应在50～70％之间，小于40％效果差，大于70％可造成如门静脉血栓形成肝、肾衰等严重并发症[4]。84例中18例合并肝癌的患者于一年左右死于肝癌合并症，8例出现出血死亡，余病例在复查一年中症状明显减轻。应积极治疗肝硬化，我们尝试着经门静脉途径给药治疗肝硬化，取得一定的疗效。栓塞后出现不同程度的低热，腹痛及左侧胸水形成等栓塞综合征，经内科对证处理均在1-2周内缓解。
参考文献
[1]BengmeakS,BorjessonB,HoevelsJ,etal.Obliterationofesophagea7lvaricesbyPTP:afollow-upof43patients,AnnSurg,1979,190:549-554.
[2]EllmanBA,CurryTSlll,GlotzbachRE,etal.Systermicembolizationasacomplicationoftranshepaticvenograpy.Radiology,1981,141:67-71.
[3]扬海山,王大伟,米颖,等.经皮肝栓塞食管胃底静脉的方法与疗效评价.肝胆外科杂志,1995,11:197-199.
[4]朱菊人,张玉珍,郭士杰,等.部分性脾栓塞术治疗肝硬化并门脉高压及脾功能亢进.临床肝胆病杂志,1990,6:88.