（河池市妇幼保健院广西河池547000）
【摘要】产后出血是产妇分娩后发生率最高、最严重的并发症之一，也是导致产妇产后死亡的重要因素。引起产妇产后出血的因素较多，包括子宫收缩乏力、凝血功能障碍、软产道损伤等。因此，了解产后出血的相关因素，并及时采取有效的护理措施，是提高分娩质量及降低产妇死亡率的关键。以下主要对产妇出血的相关因素及护理进展作如下综述。
【关键词】产后出血；因素；护理措施；进展
【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2017）05-0306-03
产后出血是产科常见的一种并发症，是导致我国产妇分娩后死亡的首位高危因素[1]。胎儿娩出后24小时内阴道出血量在500ml以上，称为产后出血[2]。产后出血多发生在2小时内，而产妇产后出血时常伴随心慌、头晕、面色苍白、血压下降及出冷汗等休克症状和体征，若失血过多还可能导致腺垂体功能下降、垂体缺血坏死等严重后遗症，甚至死亡[3]。因此，了解产后出血的相关因素，对采取有效的护理措施至关重要。
1.产后出血的相关因素分析
引起产妇产后出血的因素较多，常见的有子宫收缩乏力、凝血功能障碍、胎盘因素、软产道损伤等[4]。
1.1子宫收缩乏力
导致产后出血的最主要原因应数子宫收缩乏力，而任何可能造成子宫平滑肌收缩功能的因素，均可能引起宫缩乏力[5]。导致子宫收缩乏力的因素，临床常见的主要包括这几种：①子宫因素：巨大胎儿、多胎、羊水过多等会导致子宫出现过度增大；产次过频、剖宫产史、子宫肌瘤术后及子宫发育不良等均可能对子宫肌产生损伤[6]。比如，巨大儿会造成子宫肌纤维水肿及变形，或者导致过度伸展，甚至是肌层断裂，产妇分娩时会使平滑肌处于一种迟缓状态，无法正常收缩与锁复，当胎盘娩出时间延长时，未能及时关闭血窦，则会导致产后出血。②全身因素：产妇临产时应用子宫收缩抑制剂、精神过度紧张、使用麻醉剂及镇静剂等[7]。③产科因素：产程过长会过度消耗产妇体力、妊高征、合并贫血、胎盘早剥、宫腔感染及膀胱过度充盈等，均可诱发产后出血[8]。
1.2软产道损伤
产程进展快、子宫收缩过强、软产道损伤及巨大胎儿等情况发生时，加上接产时会阴保护不当，或是阴道手术时未能正确操作，这些因素均可能引起软产道裂伤，最终导致产后出血，甚至是阔韧带血肿、腹膜后血肿等严重后果。有研究[9]显示，因急产、会阴切口小、胎儿过大及保护不当等因素引起产后出血的产妇约占3.7%。
1.3凝血功能障碍
引起凝血功能障碍的因素较多，常见的如宫内死胎、羊水栓塞、胎盘早剥等。另外，肝内胆汁淤积、妊娠合并肝病、维生素K吸收减少及凝血因子量减少时，均可能引起产后出血。有研究[10]报道，产妇合并凝血功能障碍时，发生产后出血的可能性约为5%。
1.4胎盘因素
引起产后出血的因素还包括胎盘因素，如胎盘嵌顿、胎盘植入、胎盘胎膜残留、胎盘粘连及胎盘剥离不完全等[11]。胎盘因素被认为是当前导致剖宫产后出血的显著高危因素，而胎盘因素又与流产频次相关。近年来，随着人工流产率的升高，胎盘因素导致的产后出血情况也呈增加趋势。在流产手术中，需要对宫腔进行反复操作，不可避免会对子宫内膜造成一定损伤，继发感染，增加子宫内膜炎发生的可能性，再次妊娠时则容易引起胎盘粘连、胎盘植入等情况。除此之外，子宫内膜面积减少，会导致胎盘异位或胎盘面积减少，进而引起胎盘前置，也容易导致产后大出血。因此，应加强计划生育宣传，加大力度进行生殖健康教育，尽可能降低非意愿妊娠的发生率，减少流产次数，避免多孕多产及多次宫腔操作，尽可能避免胎盘因素引起的产后出血。
1.5分娩方式
引起产后出血的因素中，剖宫产也是其中一个。随着国家二胎政策的开放，二次剖宫产率也不断升高，进而导致产后出血率上升。剖宫产术属于剖腹手术，不可避免会存在并发症，而产后若大量出血，且未能及时采取措施控制，会发展为失血性休克，威胁到产妇生命安全。因此，了解哪些产妇是产后出血高危群体，并及时进行针对性预防与控制至关重要。子宫收缩乏力是导致剖宫产后出血的首要原因，而引起剖宫产后宫缩乏力的因素也较多，包括镇静剂及麻醉药物对子宫平滑肌的抑制、手术时对子宫内膜造成的损伤、产妇本身的恐惧及担心分娩不理想等精神因素。有文献[12]指出，剖宫产术的出血量明显多于自然分娩。有研究者[13]指出，阴道分娩后的出血率在2%左右，而剖宫产产后出血率在3.85%左右，且超过90%产后出血发生于产后1h内。
2.产后出血的预防及护理
2.1产前预防
产前，医护人员应重视对孕妇的管理及孕期保健。积极对孕妇进行健康教育，提高其保健意识，做到定期进行产检及系统检查。对孕妇全身情况进行密切观察及全面了解，并加大对高危孕妇的系统监护。对于患贫血、血液系统疾病及其他全身系统性疾病的孕妇，应让孕妇及其家属认识到相关的危险性，提高治疗依从性。对于存在产后出血风险的孕妇，建议提前入院接受检查、治疗及待产。在孕期，积极对孕妇进行孕期营养知识指导、实施心理辅导、健康宣教，增加孕妇对分娩的认识，缓解其内心紧张、焦虑等不良心理状态。
2.2产时预防
⑴第一产程
规律宫缩至宫口开全这段时间，则为第一产程[14]。在第一产程，大多数孕妇，尤其是初产妇，会对分娩产生恐惧情绪。助产士应主动了解产妇的情况，并给予个性化护理干预，消除其不良心理；同时，鼓励产妇进食，以补充体力，预防出现疲劳状态，以最佳状态迎接分娩过程。助产士应保持对产程的高度关注，条件允许时使用产程图对产程进展进行监测，一旦发现产程停滞、产程延长等产程异常情况时，迅速做出正确处理。
⑵第二产程
宫口开全至胎儿娩出结束，该时期称为第二产程[15]。助产士应对产妇情况进行密切观察，留意宫缩、胎心率等变化情况，若发生宫缩乏力，应迅速适当应用缩宫素，促进宫缩，需要注意的是使用缩宫素时必须有专人陪护。教会产妇正确使用腹压的方法，以免胎头娩出过快而造成软产道裂伤。有文献[16]报道，第二产程时，遵循1-1-1的原则，可有效预防胎儿娩出过快，促进子宫收缩与缩复，防止软产道裂伤。在操作过程中，助产士应做到严格遵守操作规范，保持动作的轻柔。
⑶第三产程
胎儿娩出至胎盘胎膜娩出，称为第三产程[17]。胎儿娩出后的1min内，助产士应及时应用子宫收缩药。注意识别胎盘剥离的征象，协助产妇娩出胎盘胎膜，但不可过早用力牵拉或者按压子宫，避免胎盘正常剥离受影响而引起出血。产妇娩出胎盘胎膜后，助产士应对胎盘胎膜进行仔细检查，看完整与否、有残留与否；仔细查看软产道是否裂伤或者血肿；对（给）产妇进行子宫按摩，促进子宫收缩。若产妇子宫收缩乏力，且应用缩宫素未能取得预期效果时，观察产妇膀胱充盈情况，如过度充盈则应给予导尿，并及时给予米索前列醇塞肛，以促进子宫收缩。
2.3产后预防
产后2h是产后出血的高发时期，故加强对产妇产后2h的观察及出血量监测至关重要[18]。保持对产妇的子宫收缩、伤口、阴道流血等情况的密切观察，留意膀胱的充盈程度，观察子宫底高度。对于可能出现产后出血者，应重视配血与输血准备工作，对其生命体征进行密切监测，发现异常及时告知医生，并作正确处理。同时，指导并协助产妇与婴儿早接触、早吸吮，利于子宫收缩。有文献[19]指出，吸吮乳头的刺激作用，可产生内源性缩宫素，在一定程度上减少产后出血的可能性。有研究者[20]指出，产后2h对产妇给予有规律的乳头刺激，可有效缩短产程，有利于减少产后出血。
2.4产后出血护理
2.4.1产后观察产后48h是发生产后大出血的高位时期。分娩结束后，应注意观察产妇阴道是否流血；若出现出血情况，应注意监测或测量出血量。部分患者在分娩后从手术室回病房的过程中，会出现流血的情况，甚至是住院期间也会偶尔流血。如果24小时内阴道出血量不超过500ml，只需进行常规止血；出血量较大时，则应及时送急诊进行止血处理。因此，考虑到这些情况，护理人员应保持对产妇的24h密切观察，以便及时发现与处理产后出血情况。
2.4.2急救发生产后出血后，让患者去枕取平卧位，快速建立2至3条静脉通道，并遵医嘱对患者输血、输液、以补充血容量，预防发生失血性休克。对病情进行密切监测，指标包括生命体征、意识与脸色、血氧饱和度、尿量、子宫收缩等。注意保持呼吸道的通畅，并及时明确出血原因，实施针对性抢救与护理。出血停止、血压回升之后，应将患者的输血、输液速度调慢，预防出现心衰、急性肺水肿等不良后果，并注意记录24h的血液出入量。
2.4.3防止感染产后出血会导致产妇抵抗力下降，发生感染。医生与护士应严格执行无菌操作；护理人员应注意保持室内空气流通；加强对产妇的基础护理，每日使用0.5%络合碘对产妇会阴进行清洗；注意保持会阴的清洁，防止感染。
2.4.4母乳喂养指导分娩后，待产妇生命体征平稳后的1h内，可指导产妇与婴儿早接触，让婴儿尽早吸吮，促进子宫收缩，降低产后出血的发生率。
3.小结
产后出血对母婴的危害性均较大，医护人员了解产后出血的相关因素及护理对策，对预防或减少产后出血量具有积极意义，是降低产妇死亡率的关键。
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