陈倩
郑州市中医院河南郑州450007
【摘要】目的探讨脊髓损伤（SCI）患者神经源性膀胱的最佳护理方法和临床效果。方法通过对57例患者采用膀胱容量压力测定、间歇性导尿术、膀胱功能训练和康复健康教育等方法，观察患者康复疗效、膀胱容量及残余尿量改变，并进行分析。结果干预前后膀胱残余尿量、膀胱容量比较有显著性差异（P＜0．05）。39例患者残余尿量减少，9例可完全自主排尿。结论采用个体化康复护理后，能够明显改善患者的膀胱功能，提高生活质量。
【关键词】脊髓损伤护理；膀胱功能
[中图分类号]R322.6+2[文献标识码]A[文章编号]1672-5018（2016）02-195-01
引言
脊髓损伤（SCI）是世界各国的高发疾病之一，外伤性、医源性或血管源性等原因均可导致，呈高发病率、高致残率、高耗费、青壮年患者居多的特点。由于控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害，SCI后可产生不同类型的下尿路功能障碍。目前，为不同医疗条件下的临床医生在选择合理诊断、治疗与康复手段，以及长期随访、并发症预防等方面提供参考，中国残疾人康复协会制定了针对SCI患者泌尿系管理与临床康复指南。结合该指南，我科根据国际脊髓损伤学会ASIA损伤分级标准，膀胱的残余尿量以及《国际脊髓损伤数据集下尿路功能基本数据集》中患者有无尿意、膀胱排空方式、非自主漏尿频率作为观察指标，选择某科57例患者采取个体化康复护理方案，并观察其康复疗效，现报告如下。
一、资料与方法
1、临床资料
选择某科收治的SCI患者57例，男性47例，女性10例，年龄28～66岁，平均44.98岁。其中，颈髓损伤26例，胸髓损伤3例，腰髓损伤28例；ASIA分级：A级26例，Ｂ级17例，C级14例。
2、方法
（1）心理疏导
SCI患者入院后24h内及时给予心理评估，判断患者的心理状态，针对其残障后的震惊、否定、抑郁或焦虑反应、对抗独立、适应阶段，采取相应的心理护理，帮助患者尽快适应角色，重建战胜疾病的信心，积极配合治疗护理，早日回归家庭和社会。
（2）留置导尿管
SCI脊髓休克期内（约伤后3～4周）的患者，临床表现为无张力膀胱即排尿反射受到抑制状态，采用留置导尿管并持续开放引流，早期留置尿管有利于膀胱功能恢复。导尿管相关尿路感染是SCI后继发泌尿系感染的最常见原因。因此，鼓励患者多饮水，保持会阴部清洁，每日用0．1％安多福消毒尿道口，早晚各一次，定时更换尿管，妥善固定管道，防止牵拉。及时更换防逆流尿袋；根据膀胱测压结果，适时夹闭。
（3）膀胱容量和压力测定
通过外置测压管与膀胱内压力相通来测定膀胱内压，通过灌注盐水量与同期尿液生成量判断膀胱容量，操作时嘱患者平卧，排空尿液。将测压计的零点调节与耻骨联合在同一水平，使测压管、盐水管道和尿管相通，打开盐水管道，使500ml生理盐水以较快速度进行一次性膀胱内灌注，观察压力表内水柱波动的刻度，并记录每滴入50ml盐水时压力表上水柱的刻度，观察随着膀胱内储量增加压力变化的情况，从而了解膀胱功能状态，判断膀胱是否安全，为导尿计划提供依据，指导膀胱护理。根据测压结果，针对不同类型膀胱采取相应的护理方法。
（4）间歇性导尿术
间歇性导尿宜在患者病情基本稳定、无需大量输液（＜500ml）、饮水规律、无尿路感染的情况下开始，一般于受伤后早期（8～35ｄ）；导尿间隔时间为4～6h。每次导尿量以不超过患者的最大安全容量为宜，每日不超过6次；残余尿大于300ml每日导尿6次，大于200ml每日导尿4次，小于200ml每日导尿2～3次，100ml每日导尿1次，当每次残余尿量＜100ml时，可停止间歇性导尿。
（5）膀胱功能训练
①行为技巧训练：训练在特定的时间进行，如餐前30min、晨起或睡前，鼓励如厕排尿，白天每3h排尿1次，夜间2次。并结合患者具体情况进行调整。此训练可减少尿失禁的发生，逐步帮助患者建立良好的排尿习惯。②排尿意识训练：指导患者全身放松，想象自己置于安静、宽敞环境听潺潺水声，试图自己排尿，想象过程中指定患者全部运用感觉。③反射性排尿训练：即手法刺激外感受器，导尿前半小时寻找扳机点，如轻叩击耻骨上区或大腿上1／3内侧，牵拉阴毛、挤压阴蒂（茎）或用手刺激肛门诱发膀胱反射性收缩，产生排尿。④代偿性排尿训练：Ⅰ、Crede手法排尿。一手掌触摸膀胱，由膀胱底向体部环形按摩3～5min，再将双手重叠放于膀胱上向耻骨后下方挤压，手法由轻到重，直至排出尿液。Ⅱ、Valsalva屏气法。患者取坐位，身体前倾，屏气呼吸，增加腹压，向下用力做排便动作，反复数次，帮助排出尿液；逼尿肌收缩而不伴有尿道括约肌同时收缩，即可产生排尿。⑤盆底肌训练：指导患者在不收缩下肢、腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩盆底肌肉（会阴及肛门括约肌），每次收缩维持5～10ｓ，重复10～20次／组，每日3组。此训练可减少漏尿的发生。
3、评价方法
（1）残余尿测定方法嘱患者饮水300～500ml，待膀胱充盈后，采用膀胱训练方法诱导自行排尿，记录排出量，排尿后立即导尿，测量并记录膀胱内残余尿量。
（2）评价指标
有效：残余尿量减少，膀胱顺应性增加和膀胱内压降低，间歇性导尿次数减少，无泌尿系感染；无效：残余尿量、膀胱容量和膀胱内压无明显变化。
二、结果
三、讨论
SCI患者神经源性膀胱应尽早开展个性化康复护理，研究表明，做好神经源性膀胱功能障碍患者的康复护理是减少术后并发症、改善预后、提高SCI患者生存质量的关键。间歇性导尿术能使膀胱周期性地扩张与排空，维持膀胱近似正常的生理状态，显著减少残余尿量，提高膀胱容量，以促使其功能恢复。同时，间歇性导尿也可避免尿道的长期刺激，减少尿路感染的发生。膀胱功能训练是通过Val－salva屏气法增加膀胱内压以促进膀胱排空，操作应严格掌握加压排尿时机，避免膀胱高度充盈时挤压而至膀胱破裂，以及耻骨上加压排尿时尿液返流引起肾盂积水。间歇性导尿配合各种膀胱护理方法，可以使患者膀胱容量逐渐恢复正常，并减少残余尿量，从而避免小膀胱以及使膀胱习惯性充盈和排空，使SCI患者膀胱功能达到平衡或恢复自主排尿。SCI患者病情重、病程长，易产生焦虑，影响生活质量，且治疗费用高，大多数患者治疗和护理的依从性差，不能按时执行相应的行为训练或者中断治疗，所以心理护理显得尤为重要。心理护理不仅是针对患者本人，更要针对患者家庭及社会，给患者创造一个轻松的治疗环境。护理人员应督促患者及家属认真完成各项治疗和训练，根据患者的实际情况采取个体化康复护理措施。
参考文献
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