黄陂区精神卫生中心湖北武汉430300
【摘要】精神分裂症患者出院后，如何回归家庭和社会？长期吃药，给家庭带来经济负担。工作吧，常常有就业耻辱感精神活动与周围环境和内心体验不协调，脱离现实。有研究报道精神分裂症患者的就业率仅有10％一20％【1】。失业不仅导致精神病患者的经济状况恶化，还会加重其阴性症状和社会退缩【2】。而工作可以增加社会交往，提高患者的生活质量和自尊心【3】。
【关键词】精神分裂症；康复效果；进展
1、我国职业康复研究现状
我国社区精神卫生服务设施尚不健全，精神分裂症患者职业劳动能力较差，出院后得不到合理安置，导致他们出院困难，不少患者长期住院。据统计，北京市某精神专科医院的1000名住院患者，其中慢性精神分裂症患者占住院总数的86．6％，最长者达3O余年，不少慢性精神分裂症患者终身住院。国内对精神分裂症的职业康复研究多为医院内定岗职业康复。常用的岗位设置有清扫，餐饮，缝纫，洗衣，绿化花卉，流水线作业，简单机械装配，手工编织等。研究结果显示，院内定岗职业康复治疗有助于缓解精神残疾，减轻精神症状，提高患者的社会功能，翁永振等对精神分裂症患者实施院内康复措施，随访1年，发现患者的复发率、再住院率均低于对照组，再就业率高于对照组，结果有显著性差异。
精神疾病治疗的社区化发展是一种国际趋势，近年来我国对社区精神卫生工作越来越重视，不少学者开始关注社区精神分裂症患者的康复研究。贺敬义等叫对3200名社区精神分裂症患者的劳动能力调查显示：社区中精神分裂症患者劳动能力完全保持着为37．13％，完全丧失者16．41％，部分丧失者为46．5％，85．07％的患者职业康复是在社区完成的，有79．08％的患者主动参加劳动，因此社区应是精神分裂症患者康复主要场所，社区有很多精神分裂症尚保存部分劳动能力，且愿意参加劳动，因此社区精神分裂症患者更需要系统职业康复治疗。近年来对社区精神分裂症患者的康复治疗研究较多是社会技能训练，研究发现社会技能训练可以改善社区精神分裂症患者的精神症状，降低复发率和再住院率，减轻精神残疾【4-5】，提高患者的社会功能和生存质量，降低肇事率，增加精神分裂症患者的就业率。
2、学习国外的职业康复方法
20世纪的后期，美国，加拿大等国家的精神病医院致力于让慢性精神病患者走向社区。现在已经完成了非长期住院化的实践。
2.1庇护工场
是一种传统的职业康复方法，由政府、医院或非政府组织提供工作场所，为无法参加竞争性工作的精神病患者提供工作岗位，并提供必要的职业培训，帮助患者适应工作，培养工作技能。在庇护工场场中，患者通常以工作组的形式（如组装或包装产品，手工制作，流水作业等）。这种形式的职业康复可以提高患者间的相互协作，有报道显示在庇护工场就业的患者工作满意度，功能水平及自信心均有所改善。但是，庇护工场有很多不足：与正常人交流的机会很少；工作种类单一，不能根据患者的喜好选择工作种类；获得竞争性工作的比率很低。因此庇护工场在精神障碍者的现代康复中起的作用有限。
2.2康复俱乐部
康复俱乐部中精神分裂症患者以自愿加入的形式成为会员，而不是患者的身份参加活动。俱乐部会员（精神分裂症患者）与工作人员角色模糊，共同经营管理俱乐部的日常活动，比如布置场地，打扫卫生以及准备餐饮等。俱乐部为会员提供一个接近社区的环境，成为精神分裂症患者舒适的活心，患者可以在此结识和自己情况相似的朋友，重建社交网络，获得更多的社会支持。会员可以终身享受俱乐部的服务，没有时间限制。俱乐部有一套全面的康复措施，包括提供教育，住所，常规技能训练，职业康复治疗，避免物质滥用及获取社会支持等服务，患者通过相互支持与鼓励，改善精神症状，提高工作效率及生活满意度。
3、支持性就业
是帮助出院的精神病患者获得竞争性工作，并根据患者需要提供支持及专业技能培训的职业康复模式L2。这种模式采用“先安置后培训”的方式，直接帮助他们解决现实的问题。
4、整合式支持性就业模式
为了弥补支持性就业的不足，研究者将社会心理治疗和IPS结合起来，帮助患者维持工作，这种方式称为整合式支持性就业模式，它包括IPS和社会心理治疗两个模块。
该训练包含9项技能：①认识工作对生活的影响；②了解工作场所；③找出工作中的压力；④解决问题的技巧；⑤如何管理药物和应对精神症状；⑥如何保持躯体健康；⑦怎样提高工作效率；⑧人际交往技能；⑨寻求支持与保持动力的技能。Mueser等将WFM整合到重型精神障碍患者的IPS项目，进行随机对照研究。WFM组患者接受IPS的同时，接受每周2次的工作场所基本训练，每次9O分钟，持续12周，对照组仅接受IPS治疗，随访9个月，结果两组患者就业时间与工资无显著性差异。
5、认知行为治疗与支持就业结合
有学者将认知行为治疗和支持性就业结合，对精神分裂症患者的就业结果有改善作用。如Mcgurk等对俱乐部中参加支持性就业的患者进行3个月的认知行为治疗，结果显示患者的神经认知功能（反应速度，语言学习与记忆，执行功能）明显提高，随访2年，有60％的精神分裂症患者获得了竞争性工作，且工作时间较前增加。
6、总结和展望
精神分裂症患者就业面临许多障碍，如社会歧视，病耻感，动力缺乏，担心失去保障金及缺乏专业支持等。而社区职业康复实施较少，缺乏系统的职业康复治疗，尤其是支持性就业模式，因此有必要学习和引进国外先进的职业康复理论与方法。康复俱乐部是经过大量研究证实的，有效的职业康复方法，且俱乐部模式的经济成本显著低于半住院或住院式的精神卫生服务模式，是值得我们借鉴与学习的。应科学运用“生物一心理一社会”的医学防治康复模式，根据患者的精神症状，疾病的严重程度，教育经历，优点与不足及患者的志向等，制定出适合的职业康复方法，才能取得更理想的康复效果。最终为减轻精神分裂症患者疾病反复发作带来的功能损害、疾病负担和社会危害做出贡献。
参考文献：
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[5]项玉涛，李文咏，翁永振，等．社区精神分裂症患者应用重返社会程式训练的一年随访研究[J]．中华精神科杂志，2004，37（1）：37_40