论文摘要
背景、目的西方国家一直认为大肠癌（colorectal cancer,CRC）是由大肠腺瘤性息肉演变而来的,而事实也说明在切除大肠腺瘤性息肉之后大肠癌的发病率明显减少,这样为腺瘤一癌变提供充分可信的依据,并为大肠癌是由明显的肉眼所见的息肉缓慢发展而来这一概念提供了支持,且为临床筛查和预防大肠癌奠定了基础。但是近年来日本学者提出一种新的大肠癌发生机制,即“de-novo”学说,该学说认为,大肠癌可以由正常粘膜直接演变而来不经过腺瘤。他们报道了一种特殊类型的大肠肿瘤—表浅型病变,该病变具有直径小,重度不典型增生的发生率较高的特点,而且该病变一旦发现恶变迅速向粘膜下侵润,具有较高的癌变潜能。对于表浅型病变的发生率和临床价值一直是西方国家争论的焦点。美国学者认为表浅型病变只是一些小的隆起型息肉,对于日本学者报道的表浅型病变的重度不典型增生的发生率比隆起型的要高,这一点他们认为是美国病理学家与日本病理学家诊断标准的不同。因此,我们研究的目的就是通过检测表浅型病变在我院人群中的发病率,说明表浅型病变在我国有一定的感染人群;通过对表浅型病变和隆起型病变的临床特征的比较,探讨两者病变流行病学和组织病理学之间的差异。大肠侧向发育型肿瘤（laterally spreadingtumor,LST）为一种特殊类型的表浅型肿瘤,以侧向发展为特征。它的的概念由日本学者工藤造英于1993年首先提出,其概念曾十分混乱。于1998年重新总结LST病变定义为直径≥10mm、呈侧向扩展而非垂直生长的一类表浅型病变,。LST在内镜下分为颗粒型LST（LST-G）及非颗粒型LST（LST-NG）,前者又分颗粒均一型（homogeneous type）和结节混合（nodular-mixed type）,后者分为扁平隆起型（nat elevate type,FLST）和假凹陷型（pseudo depressed type,PLST）。据日本的一些大宗研究报道,LST与大肠癌有关,LST合并大肠癌占LST的8.4%～52.5%,经动态观察表明,LST病变可在3年内发展为进展期大肠癌。近年来随着染色内镜和放大内镜的应用,国内韩英教授和南方医院对LST均有病例报道,但是与隆起型病变在临床和组织病理学上的异同,国内却没有报道,因此我们将LST病变与直径≥10mm的隆起型肿瘤从形态学和临床病理学角度作一比较,以期对临床诊治有所帮助。隆起型病变我们在普通内镜下很容易发现,而且可以根据病变大小和外观来决定治疗方式,但是表浅型病变,在普通内镜下仅表现为粘膜颜色轻微改变（发红或苍白）、血管网消失、易出血、肠粘膜无名沟中断、病变周围白斑中央凹陷、粘膜表面凹凸不整、肠壁轻度变形等,不容易发现,很容易漏诊,因此我们必须要通过黏膜染色技术结合放大内镜（high magnification chromoscopiccolonoscopy,HMCC）,观察病变腺管开口来检出这类病变。对于放大内镜的灵敏性、特异性和临床诊断价值并没有具体的报道,因此,我们通过放大内镜对大肠表浅型病变腺管开口的研究,探讨放大内镜对表浅型病变的诊断价值。方法一般资料2001年1月1日至2005年12月31日在我科常规接受肠镜检查的患者。肠道准备为50g复方甘露醇粉,加水200ml口服,半小时内再饮水2500～3000ml,或加行清洁灌肠至排清水样便。排除家族性多发性腺癌（Familialadenomarous ployposis,FAP）、遗传性非息肉性结肠直肠癌（Hered itary nonpolyposiscolorectal cancer,HNPCC）、炎性肠病（Inflammatory bowel disease,IBD）和肉眼癌变。内镜检查和病理标本制作方法内镜采用Olympus CF-Q240ZI放大电子肠镜及Olympus CF-Q240I普通电子肠镜,插入方法采用单人操作插入法,用0.4%靛胭脂红（Indigo Carmine,IC）水溶液作染料,每次用5～20ml经内镜活检孔道喷洒染色。染色后放大内镜或普通内镜观察病变。内镜切除或活检标本经4%甲醛固定24小时,然后用苏木精染色1分钟。所有内镜切除或活检标本都需经过显微镜检查,检查后用石蜡包埋,病变切割成4mm薄片,去石蜡后用苏木精和伊红染色,实体显微镜观察。分类我们根据内镜下病变大体形态将病变分为2类:隆起型和表浅型。表浅型病变有三种亚型:表浅隆起型（Ⅱa）,表浅平坦型（Ⅱb）和表浅凹陷型（Ⅱc）。侧向发育型肿瘤（later spresding tumor,LST）为表浅型大肠肿瘤一种特殊类型,其直径≥10mm,侧向爬行性生长。腺管开口分型采用工藤分型分为5型:Ⅰ,Ⅱ,ⅢS（小开口）,ⅢL（大开口）,Ⅳ,Vi（规则的）,and Vn（不规则的）。组织病理学按照世界卫生组织（The Word HealOrganization,WHO）诊断标准。分析采用SPSS 10.0统计软件进行分析,年龄、直径两样本均数比较采用t检验,病变部位、病理组织学构成比比较采用chi-square test,P≤0.05有显著性差异。结果1.在16457例接受肠镜检查的患者中检出94例LST病变患者（32例为LST-G,62例为LST-NG）,平均年龄59.56±11.60岁,485例直径≥10mm隆起型肿瘤病变患者,平均年龄54.52±13岁。2.LST病变和直径≥10mm隆起型肿瘤病变发生于直肠、升结肠和回盲部的比例分别为42.6%vs.27.4%、14.7%VS.9.7%和4.4%VS.2.4%（P≤0.05）。LST-G和LST-NG发生于直肠、降结肠、升结肠和回盲部的比例分别为53.1%VS.37.1%、6.3%VS.4.8%、15.5%VS.14.5%和6.3%VS.3.3%。3.LST病变平均直径为25.5±14.66 m,直径≥10mm隆起型肿瘤病变平均直径为17.8±11.03 mm（P≤0.05）。LST病变直径在20mm以上占60.6%,而≥10mm隆起型肿瘤病变直径在20mm以下占69.5%（P≤0.05）。4.LST病变腺管开口Ⅳ型占45.74%,直径≥10mm隆起型肿瘤病变腺管开口ⅢL型占61.44%。LST病变和直径≥10mm隆起型肿瘤病变在病理组织学中绒毛状腺瘤,混合状腺瘤,癌变和锯齿状腺瘤的构成比分别为25.5%VS.12.8%,25.5%VS.23.3%,14.9%VS.9.1%,6.4%VS.5.6%（P≤0.05）。5.14例LST恶性肿瘤病变中,早期癌变5例（5.32%）,44例直径≥10mm隆起型恶性肿瘤病变中,7例为早期癌变（1.44%）。6.16457例接受肠镜检查的患者检出隆起型大肠病变3135例（19.04%）,表浅型病变718例（4.36%）。表浅型病变发病年龄为53±17岁,隆起型病变发病年龄为50±16岁（P≤0.05）。表浅型病变直径为6.9±9.4mm,隆起型病变直径为8.3±7.3mm（P≤0.05）。7.隆起型恶性肿瘤平均直径为55±12mm,表浅型恶性肿瘤平均直径为24±13.6mm（P≤0.05）。在直径10～19mm和30mm～两个组别中表浅型病变和隆起型病变恶性肿瘤的构成比分别为12.2%VS.4.8%和21.7%VS.18.6%（P≤0.05）。8.隆起型与表浅型病变发生于直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠和回盲部的构成比分别为25.9%vs.42.5%,32.5%vs.28.6%,8.4%vs.6.7%,16%vs.10.6%,10.6%vs.6.7%,6.6%vs.4.9%（P≤0.05）。9.2547例隆起型病变行组织病理学检查,肿瘤病变1416例（55.6%）,癌变53例（2.1%）;633例表浅型病变行组织病理学检查,肿瘤病变237例（37.4%）,癌变17例（2.7%）（P≤0.05）。10.237例表浅型肿瘤病变中未发现Ⅱb型病变,514例Ⅱa型行组织病理学检查病变中181例为腺瘤（35.2%）,14例为癌变（2.7%）;76例Ⅱa+Ⅱc型行组织病理学检查病变中50%为腺瘤（38/76）,未发现癌变;19例Ⅱc/Ⅱc+Ⅱa型行组织病理学检查病变中5.3%为腺瘤（1/19）,15.8%为癌变（3/19）。表浅型肿瘤病变中Ⅱa型病变和隆起型病变中绒毛状腺瘤和癌变的构成比分别为10.3%vs.5.6%,7.1%vs.3.9%,Ⅱa+Ⅱc型病变和隆起型病变中绒毛状腺瘤、混合状腺瘤和锯齿状腺瘤的构成比分别为23.7%vs.5.6%,28.9%vs.12.1%,7.9%vs.4.6%,Ⅱc/Ⅱc+Ⅱa型和隆起型病变中癌变的构成比为75%vs.3.9%（P≤0.05）。11.表浅型病变和隆起型病变的重度不典型增生构成比为12.2%vs.5.1%,Ⅱa和Ⅱa+Ⅱc型病变重度不典型增生构成比为11.6%vs.5.1%和15.8%vs.5.1%（P≤0.05）。12.572例行放大内镜检查病变中Ⅱa和Ⅱb型病变Ⅱ型腺管开口分别占78.2%（348/445）和100%（24/24）;Ⅱc/Ⅱc+Ⅱa型病变Ⅲs型腺管开口占66.67%（6/9）。LSTⅢL型和Ⅳ型腺管开口分别占38.3%（36/94）和45.74%（43/94）。13.表浅型病变腺管开口分型与病理诊断符合率较高,达到92.13%。572例表浅型病变中经病理诊断为肿瘤性病变175例（包括腺瘤和癌变）,其他397例为非肿瘤性病变。175例肿瘤性病变在Ⅱ、ⅢL、ⅢS、Ⅳ、Ⅴa和Ⅴn型结构中出现比例为2.93%（11/375）、75.38%（98/130）、87.5%（7/8）、100%（45/45）、100%（3/3）和100%（11/11）。14.175个肿瘤性病变中ⅢL、ⅢS、Ⅳ、Ⅴi和Ⅴn型结构者164例,占93.71%（164/175）,病理中出现中、重度不典型增生85例,占48.57%（85/159）。14例Ⅴi和Ⅴn病变中癌变11例,1例中度不典型增生,2例重度不典型增生。11例Ⅱ型结构者中9例为轻度不典型增生,2例中度不典型增生。15.放大内镜和腺管开口对诊断大肠表浅型肿瘤性病变的83.25%（164/197）,特异性97.07%（364/375）。讨论1.LST是大肠肿瘤的一类特殊形态病变,它的临床组织病理学与隆起型肿瘤有显著性差异。2.表浅型病变在我国有一定的发病率,它肠镜下特征和组织病理学与大肠隆起型病变有显著性差异,表浅型病变尤其是凹陷型病变恶性程度很高,应引起高度重视。3.放大内镜可以提高表浅型病变的检出率,通过放大内镜观察腺管开口可以很好的区分表浅型肿瘤性与非肿瘤性病变,对肿瘤性病变诊断具有重要的应用价值,但是并没有达到100%精确,因此不能完全代替病理组织学诊断,还需进一步加强训练。
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