卢志刚邱成才杨树忠杨波于尚进吴庆沿
（黑龙江鸡西矿总院神经外科黑龙江鸡西158100）
【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）7-0107-02
【摘要】目的探讨支架血管技术治疗颈动脉起始段狭窄的临床效果。方法对15例颈动脉颅外段狭窄的患者行全脑血管造影，置入支架，术中12例进行球囊预扩张、15例均应用脑保护装置。结果15例支架置入均获成功，血管残余狭窄程度＜30％。术后随访13例（10～18个月），1例发生再狭窄（狭窄率>50%）。结论血管内支架成形术是治疗颈动脉狭窄的一种有效方法，颈动脉支架成形术可以明显降低颈动脉狭窄患者的卒中发生率。
【关键词】颈动脉狭窄支架血管成形术
【Abstract】ObjectiveTodiscussthevalueofpercutaneoustransluminalstentingintreatingextracranialcarotidstenosis.MethodsThecourseandresultsoftreatmentofpercutaneousstentingforextracrarialcarotidstenosiswereanalysedretrospectively.15patientswerereceivedcerebralangiographytocomprehendtheconditionofcerebralvessels,thentheyweretreatedwithpercutaneoustransluminalself-expandingstenting.Duringtheoperation,dilationwiththeballoonwasusedin12patients,cerebralprotectionoffilterdeviceswereusedin15patients.ResultsAllthestentsweresuccessfullyplacedandresidualstenosis<30%.Restenosisoccurredin1patient.ConclusionPercutaneoustransluminalstentingisahopefulmethodtotreatextracrarialcarotidstenosis。
【Keywords】CarotidarterynarrowingStentAngioplasty
缺血性脑血管病是严重影响人类生命和健康的常见病，近年来的研究表明，颈动脉狭窄（carotidarterystenosis）与缺血性脑血管病密切相关，是其主要的发病因素之一[1]，有数据显示，颈动脉狭窄发生同侧脑梗死的比例以每年5%－15%的比率递增。重视颈动脉狭窄的治疗能够降低脑梗死的发生，是缺血性脑卒中二级预防的重要手段。支架血管成形术成为治疗该类疾病的主要手段之一。现将作者应用此项技术的临床体会报道如下。
1对象
一般资料：2007年11至2010年11月作者共收治动脉粥样硬化性颈动脉颅外段狭窄的患者15例，男9例，女6例；年龄为42～74岁，平均64.5岁，其中12例颈内动脉短暂脑缺血发作(TIA)的患者经内科保守治疗效果不佳。15例患者均伴有至少下列1种疾病：高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症。全部病例血管狭窄程度均在70％-99％之间。其中颈总动脉狭窄1例，颈内动脉起始段狭窄14例。3例合并对侧颈动脉狭窄。5例合并椎动脉中重度狭窄。
2方法
2.1血管狭窄程度的判定:采用双功能多普勒（colorduplexflowimaging,CDFI）对TIA患者的颈动脉狭窄情况进行初步评价，同时可观察斑块性质，对符合条件并同意血管内治疗的患者行血管造影，对狭窄程度进行进一步诊断。颈动脉狭窄程度依照北美有症状颈动脉内膜切除试验（NASCET）测量标准，即：狭窄率（％）＝[(狭窄远端正常血管直径－最狭窄部位血管直径)/狭窄远端正常血管直径]×100％。
2.2适应证：根据国内外文献报道，本组病例颈动脉狭窄治疗的适应证为（1）临床反复出现颈内动脉供血区的TIA，内科抗凝、抗血小板治疗无效或效果不佳；(2)临床检查（双功能多普勒、TCD、MRA）证实血管狭窄程度＞50％[2]；（3）动脉粥样硬化斑块表现为非严重溃疡型及非严重钙化型（4）狭窄远端血管正常；（5）无严重全身性疾病及无近期（3周）新发脑梗死或脑出血。
2.3禁忌证：（l）慢性完全血管闭塞；（2）严重溃疡型和高度钙化的斑块；（3）卒中后留有严重的神经功能障碍；（4）有严重出血倾向；（5）严重全身器质性疾病；（6）对肝素、阿斯匹林或其他抗血小板聚集类药物禁忌者及对造影剂过敏者。
2.4治疗：（1）术前3～5d常规口服阿司匹林100mg＋硫酸氯吡格雷75mg／d）。（2）手术方法：全身肝素化，局部浸润麻醉，一般取股动脉穿刺，然后置入8F动脉鞘，将8F导引导管送至颈动脉狭窄处的近端，行血管造影，测量狭窄病变的长度及狭窄远端和近端血管直径，以选取合适的支架或球囊；首先以微导丝通过狭窄处，然后沿微导丝送入支架装置，准确定位于狭窄段后，释放支架即可，支架两端超过狭窄部位5～10mm。由于单纯支架置入一般对于颈动脉重度狭窄的扩张力不足，因此建议在支架置入前给予球囊预扩张，或在支架置入后进行球囊后扩张。本组病人12例在支架置入前给予球囊预扩张，3例在支架置入后进行球囊后扩张。在颈动脉支架成形过程中，由于斑块的脱落可能造成急性脑缺血发作，对于有条件的患者建议使用脑保护装置，减少斑块或栓子脱落到远端血管的可能。本组病人均使用了脑保护装置。在颈动脉支架成形术中要给予机体的肝素化，防止操作中的血栓形成。
2.5术后处理及随访：围手术期应严密监测患者血压，既保证脑组织充分血供，又要防止血压过高导致高灌注性脑水肿或出血，目标血压应控制在140－110/70－90mmHg，不宜过高或过低，必要时可以应用多巴胺或硝普钠等药物控制血压。患者术后应持续高强度抗血小板聚集治疗8－12周，一般采用阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d进行治疗，之后以阿司匹林100mg/d维持终生。术后用颈部超声定期随访，如超声提示再狭窄程度≥50％，则行脑血管造影。
3结果
所有患者颈动脉支架均获得成功，血管残余狭窄率＜30％，支架形态良好，血流通畅。其中10例术中出现心动过缓和低血压，其中3例心率低于40次/min，静脉注射阿托品后缓解。1例术中出现脑血管痉挛，均为使用EPI的患者，以罂粟碱30mg加等渗盐水缓慢静脉注射后缓解。
对其中13例患者进行了10～18个月的随访，术后6个月发现1例患者再狭窄率为50％，血管造影显示狭窄位于支架内，连续观察12个月，患者无脑缺血发作，故未进行处理。
4讨论
脑血管病是严重影响人类生命和健康的常见病，分为缺血性脑血管病和出血性脑血管病，其中缺血性脑血管病占75%左右，研究表明，颈动脉狭窄（carotidarterystenosis）与缺血性脑血管病密切相关，是其主要的发病因素之一，重视颈动脉狭窄的治疗能够降低脑梗死的发生，是缺血性脑卒中二级预防的重要手段。近十年来，国外的大量临床试验已经证实了颈动脉内膜切除手术是治疗颈动脉狭窄的有效方法，并成为治疗该疾病的金标准，但随着微创治疗思想的加深，以及材料科学的进步，颈动脉狭窄的支架血管成形手术得到飞速地发展，已经成为治疗该类疾病的主要手段之一。
经过十余年的临床实践，国内外已经形成了成熟的治疗理念和操作技术标准，认为支架成形术既可以增加血管管径，又可以防止动脉粥样硬化斑块脱落，据研究报道，颈动脉支架成形术可以明显降低颈动脉狭窄患者的卒中发生率，使其年发生率从21％降低至4％左右[3]。颈动脉支架血管成形术经过十余年的临床实践，已经证实了其有效性与安全性，由于其简单、微创的特点，在近年得到极大的发展，并出现取代颈动脉内膜切除手术的趋势。目前，为寻求更多的临床证据，有数个大样本、多中心的临床试验正在进行，其中SAPPHIRE临床试验已经予以公布[4]，结果显示，应用保护装置的颈动脉支架成形术具有与颈动脉内膜切除手术相同的疗效和安全性，甚至在周围神经损伤等轻微并发症方面具有更强的优越性。未来几年中，相似的CREST试验和SPACE试验即将结束，我们期待更为可信的临床证据对于这一新兴治疗技术的评价结论。同时，由于材料科学和治疗技术的进步，新型的支架系统、球囊以及脑保护装置必将更加完善这一治疗方法，给患者以更加安全有效的治疗[5]。
参考文献
[1]NorthAmericansympomaticCarotidEndarterectomyTrialCollaborators.Beneficialeffectofcarotidendarterectomyinsymptomaticpatienswithhigh-gradecarotidstenosis.NEnglJMed,1991,325：445.
[2]VitekJ,RoubinGS，MibarekNA,etal.Carotidarterystenting:technicalconsiderations.AmNeuroradiol,2000,21:1736-1743.
[3]InzitariD,HachinskeVC,TaylorDW,etal.Racialdifferencesintheanterioreirculationincerebrovasculardisease:howmuchcanbeexplainedbyriskfactors?ArechNeuro,1990,47:1080-1084.
[4]李慎茂,朱凤水，缪中荣等.颈动脉狭窄355例的血管内支架治疗[J].中华医学杂志,2004,84:830-807.
[5]刘建民,洪波,许弈等.血管内支架成形术治疗颅外颈动脉狭窄[J].中国微创外科杂志,2003,3:394-396.