论文摘要
背景与目的:近年来,以吉非替尼和厄洛替尼为代表的表皮生长因子受体（Epidermal growth factor receptor,EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（Tyrosine kinase inhibitors , TKIs）已成功用于临床非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer,NSCLC）的治疗,它以显著的客观疗效和极小的副作用成为特异性抗肿瘤治疗药物的最佳选择之一。靶向药物的选择依赖于患者肿瘤中分子靶点的检测和确认,即其对患者的选择性和针对性特别强。已证实EGFR基因突变与TKIs分子靶向治疗临床敏感性之间密切相关,使用EGFR-TKIs之前应当进行EGFR突变检测已经逐步被临床学者所公认。利用分子诊断技术对靶向药物敏感性和疗效的预测因子—EGFR基因突变进行无创性、动态性检测,也因之成为现阶段NSCLC分子靶向治疗广泛应用的必要前提,并成为肿瘤治疗学从传统的“治疗反应性模式”向“个体化预测模式”转变的迫切要求。相较于经典的基因测序分析,目前常用的基因突变检测技术尽管灵敏性和特异性有所提高,但大多需采用手术切除或活检瘤组织,对肿瘤细胞量的要求也较高,而临床最需获得EGFR-TKIs个体化预测依据的晚期与复发NSCLC患者,一方面失去了手术机会,另一方面穿刺活检为有创性检查,医疗风险大,部分患者组织标本的获取也存在困难。另外,由于瘤细胞生长活动的动态性,组织标本在反映手术、放化疗后一段时间EGFR突变真实情况方面有很大局限。因此,利用外周血游离DNA对EGFR突变进行无创性、动态性检测成为临床研究者探索TKIs治疗敏感性和疗效监测指标的主流思路。研究发现肿瘤患者的血清中存在游离DNA,这类DNA主要来自肿瘤组织中凋亡、坏死崩解的肿瘤细胞;实体瘤发生过程中也常有少量癌细胞从原发部位脱落进入血循环,其90%以上发生凋亡而释放遗传物质。众所周知,EGFR突变是肿瘤特异性的体细胞遗传改变,仅见于肿瘤组织特别是NSCLC,而正常细胞不存在此类突变,显然若NSCLC患者原发或转移灶中存在EGFR突变,通过外周血游离DNA就可能检测到。现阶段,有关利用患者外周血进行NSCLC分子靶向治疗个体化预测及疗效监测的研究报道尚不多见, 2009年,Rosell等报道利用实时荧光定量PCR（Fluorescence quantitive polymerase chain reaction ,FQ-PCR）技术检测已知肿瘤组织EGFR突变阳性的患者外周血样本,在164例外周血样本中发现97例EGFR存在突变,符合率达59%。FQ-PCR技术是近年来应用较广泛的技术,主要用于基因分型、定量和定性分析等方面,具有PCR反应的高效性,通过设计特异性引物和探针,借助荧光信号即可判断EGFR基因有无突变。迄今为止,尚未见到国内关于应用FQ-PCR检测患者外周血EGFR突变状态的研究,更缺乏其临床配对样本的循证医学资料。为此,本研究应用FQ-PCR技术对NSCLC患者外周血和肿瘤组织的EGFR突变状态进行配对检测,分析该方法检测患者外周血EGFR突变的敏感性,及其与肿瘤组织中阳性突变的一致性,探讨临床应用FQ-PCR技术进行NSCLC分子靶向治疗无创性、个体化预测的可行性;在此基础上,分析EGFR-TKIs治疗的NSCLC患者外周血和肿瘤组织中EGFR突变与临床疾病控制率之间的关系,进一步探讨EGFR突变状态在NSCLC分子靶向治疗临床疗效监测中的应用价值。方法:1.采用FQ-PCR检测112例NSCLC外周血和87例NSCLC肿瘤组织中EGFR突变,其中45例外周血和肿瘤组织配对检测。FQ-PCR检测EGFR突变的29例样本进行基因测序。分析NSCLC外周血和肿瘤患者组织中EGFR突变与临床特征的关系,及外周血和组织中EGFR突变的一致性。2. 61例入组患者接受了吉非替尼或者厄洛替尼治疗,其中24例患者同时检测了外周血和肿瘤组织EGFR突变,21例单独检测外周血和16例单独检测肿瘤组织EGFR突变。评价EGFR突变与吉非替尼或者厄洛替尼临床疗效的关系。结果:1.NSCLC患者外周血和肿瘤组织中EGFR突变与临床特征的关系（1）.外周血中EGFR突变率在腺癌组明显高于非腺癌组（38.2% vs8.3%,p <0.01）,在非吸烟组明显高于吸烟组（41.0% vs 13.7%,p <0.01）,在年龄>60岁组和≤60岁组,EGFR突变分别为22.6%和33.9%（p >0.05）,在男女组分别为22.0%和35.8%（p >0.05）,两者差异均无统计学意义。（2）.肿瘤组织中EGFR突变在腺癌组明显高于非腺癌组（41.7% vs7.4%,p <0.01）,在非吸烟组明显高于吸烟组（45.0% vs 19.1%,p <0.01）,EGFR突变在年龄>60岁组和≤60岁组突变分别为26.3%和34.7%（p >0.05）,男女组分别24.5%和39.5%（p >0.05）,两者差异均无统计学意义。2.NSCLC患者外周血和肿瘤组织EGFR突变一致性45例配对的外周血和肿瘤组织样本中, EGFR同时突变的有10例,且这10例外周血和组织中的突变位点一致。以组织中的EGFR突变为标准,两者突变一致性达到71.4%。3.NSCLC患者外周血和肿瘤组织EGFR突变与临床疗效关系全组患者共有61例接受了EGFR-TKIs治疗。外周血EGFR突变的客观有效率达52.0 %,疾病控制率78.1%,与野生型疗效差异显著（p <0.001）。肿瘤组织中EGFR突变客观有效率达55.6%,疾病控制率81.5%,与野生型疗效差异显著（p <0.01）。外周血和肿瘤组织中EGFR突变的患者接受EGFR-TKIs治疗的疾病控制率明显高于EGFR野生型患者。结论:1.应用FQ-PCR方法可较灵敏地检测出NSCLC患者外周血EGFR突变,其突变率与肿瘤组织中EGFR突变具有较高的一致性,该方法敏感性强、特异性高、操作简便,适于临床实验室广泛开展;利用NSCLC患者外周血样本进行EGFR突变的检测,具有无创性、实时性和动态性的特点,患者易于接受,可作为临床EGFR-TKIs分子靶向治疗个体化预测的有效选择之一;2. NSCLC外周血和肿瘤组织EGFR突变主要与腺癌和非吸烟临床特征密切相关,进一步证实“亚裔、腺癌和非吸烟患者”系EGFR-TKIs靶向治疗的优势人群;3.外周血和组织中EGFR突变的NSCLC患者EGFR-TKIs治疗的疾病控制率明显高于无突变的患者,更好的证实了EGFR突变对NSCLC的EGFR-TKIs分子靶向治疗的疗效预测作用。
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