曹志凌
郴州市汝城县人民医院湖南郴州424100
摘要：目的探讨内镜早期治疗急性胆源性胰腺炎的临床应用价值。方法选取我院2011年4月一2015年3月收治的61例急性胆源性胰腺炎患者，将其随机分为两组，观察组（n=25）和对照组（n=36）。观察组25例患者于入院后48h内行逆行胰胆管造影术（ERCP），内镜下括约肌切开后网篮或碎石后取石；对照组36例患者采取先行鼻胆管引流术（ENBD），1周后再行ERCP取石。对两组患者的治疗效果进行对比分析。结果在61例急性胆源性胰腺炎患者中，58例（95%）治愈，3例（5%）因并发多器官功能障碍综合征而死亡。治疗过程中未出现与内镜有关的严重并发症。2例患者经治疗后由轻型胰腺炎转为重型胰腺炎，后治愈。结论内镜治疗是急性胆源性胰腺炎的有效治疗方法，早期内镜治疗疗效更好，是一种安全、有效的治疗手段，值得临床推广。
关键词：内镜治疗；内镜括约肌切开术；急性胆源性胰腺炎
近年来，内镜技术不断完善和发展，急性胆源性胰腺炎（ABP）成为内镜治疗的热点。因胆道疾病引起的急性胰腺炎称为急性胆源性胰腺炎（acutebiliarypancreatiti）ABP是我国急性
胰腺炎的首要病因，胆道疾病的治疗是胆源性胰腺炎治疗的重要组成部分。本文主要选取我院2011年4月一2015年3月收治的61例急性胆源性胰腺炎患者，应用内镜技术进行诊断和治疗，取得了满意疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料2011年4月一2015年3月本院应用内镜技术治疗ABP61例，将其随机分为两组，观察组（n=25）和对照组（n=36）。61例ABP患者中，男性25例、女性36例，平均年龄56岁（22~86岁）。所有患者皆于起病3d内有急性上腹痛、局限性腹膜刺激征和肝功能异常，血、尿淀粉酶明显升高，其中血淀粉酶平均值为1021.56U/L，尿淀粉酶平均值为4826.25U/L，26例患者有寒战、高热和黄疸的表现。既往有胆道结石病史20例，胆囊切除术史5例，胰腺炎发作史6例。入院后所有患者行B超、CT和磁共振胰胆管造影术（magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP检查，发现胆囊合并胆管结石30例、胆总管结石7例、肝内胆管结石3例，11例只发现胆囊结石，未发现异常者10例，有胆总管扩张47例，明确胰腺肿大、胰管扩张、胰周组织水肿46例。胰腺炎严重程度的诊断参照急性生理及慢性健康评分II（acutephysiologyandchronichealthevaluationII，APACHEII）的标准[1]，内镜治疗前，轻型急性胰腺炎（APACHE-II<8）52例、重型（APACH-II≥8）9例。
1.2治疗方法于入院48h内采用奥林巴斯，JF-140和TJF-140电子十二指肠镜行急诊内窥镜逆行胰胆管造影术ERCP（均未用麻醉）。先用乳头切开刀插入胆管，如下段受结石影响不能顺利插入，可先插入导引钢丝，再插入乳头切开刀，将胆总管下端结石向上推回胆管内，抽吸胆汁暂时缓解梗阻后注入少量造影剂，了解胆道病变后，行乳头括约肌切开术（endoscopicsphincterotomy，EST）分别用取石网篮、碎石网篮和球囊取石，成功后再置入鼻胆管引流（endoscopisnasobdiarydra>nag}ENBD。若十二指肠乳头部结石嵌顿较紧，插管失败，则用针式乳头切开刀在乳头隆起最明显处切开乳头括约肌，即开窗法EST。对结石大、结石多、乳头旁憩室、乳头水肿严重和一般情况差的36例患者只行ENBD，待病情缓解，即症状和体征消失，体温、血象、血和尿淀粉酶恢复正常后，再次行ERCP，EST治疗。
2结果
61例患者ERCP治疗后各临床参数情况见表1。肝内胆管、胆总管单发和多发结石41例（其中结石嵌顿于壶腹部、乳头处11例），胆总管下段泥沙样结石12例，胆总管囊肿1例，单纯性胆总管下端炎性狭窄5例，胰管结石1例，未见明显异常1例。所有结石患者皆行EST网篮取石、机械碎石或球囊取石术。2例因结石大而难以取出，且全身一般情况差，为防胆道梗阻而置内支架引流。2例轻型胰腺炎3d后转为重型胰腺炎，后治愈。4例重症胰腺炎因胰腺坏死感染于1周后行腹腔镜下腹腔引流术，其中1例3周后、2例2月后并发多器官功能障碍综合征（multip1eorgandysfunctionsyndrome，MODS）而死亡。其余58例（95%）症状缓解，CT复查结果以及血、尿淀粉酶基本正常而出院。在治疗过程中未出现穿孔、大出血等与内镜有关的严重并发症。
3讨论
ABP占胰腺炎年发病人数的15%~50%，死亡率高达20%~35%[2]。其主要由结石等因素导致十二指肠壶腹部突然梗阻、高压，胆汁逆流至胰管所致。因此，治疗急性胰腺炎的关键是解除梗阻，保持胰液引流通畅，阻断胰酶进一步被激活。
急性胰腺炎的诊断并不困难，但明确是否是胆源性胰腺炎则较难，临床上主要诊断依据为反复发作右上腹腹痛病史、发作时的皮肤及巩膜黄染、肝功能异常、影像学检查（B超、CT或MRCP）异常以及血、尿淀粉酶升高等。本研究的患者不同程度存在以上表现，经内镜治疗，解除胆道梗阻，取得了明显的疗效。由于胆源性胰腺炎患者早期行ERCP及其相关治疗针对胆胰返流这一致病原因，而且ENBD和EST是微创手术，患者所受的痛苦明显小于开腹手术，故将因操作而加重急性胰腺炎病情的可能性降到最低。
内镜诊治ABP是对急性胰腺炎整个治疗体系的补充和发展。ERCP和EST可在微创下及早发现并解除急性胰腺炎的致病因素，迅速缓解急性胰腺炎的临床症状，使患者安全、平稳度过急性反应期，最终降低并发症的发生率和病死率。ERCP和EST的主要并发症是胰腺炎、出血、胆管炎和十二指肠穿孔等，其总的发生率为10%，但大多数是轻微的[3]。正确估计憩室旁乳头的大小，可预防EST中可能造成的十二指肠穿孔或出血。在行EST时，“刀弓”应位于11~1点之间，切开长度<15mm，最远切至肠壁交界处约2~3mm，切开过程中绝对避免“拉链”样无控制快速切开，在行针式乳头切开时，应注意切开的方向、深度和憩室位置。同时，为了防止内镜治疗后加重急性胰腺炎患者的病情，在内镜下对急性胰腺炎患者治疗时，应由一定经验的内镜医师进行操作，并使胆胰管分别显影；并控制显影次数（<3次）和造影剂剂量；注入造影剂速度不宜过快，压力不宜过高；乳头切开过程中避免一个部位反复切，造成局部组织的凝固和水肿。如患者一般情况差、结石过大、过硬或大量结石一次无法取出，可急诊行ENBD。在未能通过梗阻之前，切忌向胆道内注入过多照影剂，以免增加胆道的压力，诱发胆管炎和脓毒血症；即使导管已达到梗阻以上胆管，应先抽吸掉淤积的胆汁，然后再注入造影剂。引流管前端应置于结石上方最扩张的胆管；若狭窄程度严重，估计鼻胆管通过狭窄部位有困难者，应先置入导引钢丝，沿着钢丝用扩张探条逐级扩张狭窄段，以便能顺利插入鼻胆管，操作者与助手应密切配合，避免导引钢丝和鼻胆管拉出。可见，内镜医师的操作水平与ERCP并发症的发生是相关的。此外，术后还应定期冲洗鼻胆管及注入药物，之前应先抽出等量的胆汁，一般每次注入的液体量不超过20mL，以免升高胆管内的压力、加重感染。本研究患者在治疗过程中未发生与内镜有关的严重并发症。
内镜治疗是急性胆源性胰腺炎的有效治疗方法，早期内镜治疗疗效更好，是一种安全、有效的治疗手段，值得临床推广。
参考文献：
[1]张肇达，严律南，刘续宝.急性胰腺炎[M].北京：人民卫生出社，2004：57一66
[2]傅培彬.急性出血坏死性胰腺炎的诊治问题[J].实用外科杂志，1984，4（3）：113—114.
[3]Anthony.LDinarinoJRStanleyB.Benjaningastrointestinaldisease，anendoscopisapproach[M].DanverSLACKlncoipera-ed2002：71—72.