杨桂荣（内蒙古民族大学附属医院检验科028000）
【摘要】目的肺炎链球菌作为条件致病菌广泛分布于人体多个部位，可引起人类多种疾病，致死率较高（在细菌性脑膜炎中）。方法对我院185株肺炎链球菌标本用生物-梅里埃API反应板进行生化鉴定和药敏分析。结果肺炎链球菌分布广耐药率升高。结论肺炎链球菌由于特殊结构产生厚荚膜，对多种抗生素产生耐药，且呈上升趋势。
【关键词】肺炎链球菌厚荚膜耐药性
【中图分类号】R446【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）11-0027-02
肺炎链球菌是一种可以引起人类患病的条件致病菌，该菌属于链球菌科的链球菌属。肺炎链球菌主要寄生于人类上呼吸道的口腔、鼻咽部，作为正常菌群存在并不引起疾病，但它是人类社区获得性肺炎的重要病原菌[1]。当机体免疫力下降时，可引起大叶肺炎、化脓性脑膜炎、中耳炎、心内膜炎等甚至败血症。肺炎链球菌是目前引起婴幼儿脑膜炎的主要病原菌之一[2]。肺炎链球菌引起的脑膜炎有着较高的发病率(20%～30%)及病死率(10%)。长期以来，由于肺炎链球菌生存条件较高，兼属性厌氧菌，又可产生自溶酶，菌落形态与甲型链球菌相似，因此检测时有误检和漏检现象。近年来，随着分离和鉴定技术的不断完善，对肺炎链球菌的检出率逐年增高，而且耐药率也逐年上升，由肺炎链球菌引起的小儿脑膜炎中,肺炎链球菌对青霉素的耐药率较高,尤其是入院前使用过口服抗生素的患儿[5]。其对头孢曲松的耐药率相对较低,但也有逐年上升的趋势。这与肺炎链球菌的分离鉴定水平及滥用抗生素有关。现将我院自2010-2013检出的肺炎链球菌185株的分布、病原分离鉴定及耐药性分析列出，如下：
1临床资料
1.1发病情况标本来源于2011年2月-2013年12月我院门诊及住院患者51株肺炎链球菌阳性标本，年龄最小1岁，最大75岁，平均年龄48岁，以儿童和老年人居多。其中痰培养29株（56.9%），脑脊液培养7株（13.7%），其他部位脓性分泌物15株（29.4%），全部病历均用1-2种广谱抗生素治疗，同时配合辅助使用过糖皮质激素。
1.2临床表现及实验室检测患者均有化脓性感染病灶，高热，提问38-40℃，白细胞数＞12-23×10/L，分类：中性粒细胞60%-90%，有呼吸道症状感染者，咳铁锈色痰或黄色脓性痰，化脓性脑膜炎患者脑脊液呈黄色，潘氏反应（++++），细胞数＞1000×10/L,分类：中性粒细胞80%-90%，葡萄糖降低，＜1.5mmom/L。
1.3仪器和试剂微生物分析仪为生物梅里埃生产的Vitck-2，药敏培养基及药敏纸片均由北京药物技术开发部提供。C02培养箱由上海一恒科技有限公司生产。血液分析仪为日本生产的Sysmex-XT-2000全自动血液分析仪。生化分析仪为日本生产的AU640。
2实验室检查
2.1镜检取纯培养物涂片革兰氏染色及荚膜染色镜检发现：该菌为革兰氏阳性球菌，成双排列，呈矛头状，钝端相对，尖端相背，有较宽的荚膜。可初步报告找到革兰氏阳性双球菌，疑似肺炎链球菌。
2.2荚膜肿胀试验先将痰液置于盐水中洗涤，以除去唾液，脓液或脑脊液可以直接进行试验，直接涂片发现有疑似肺炎链球菌时，可将标本少许置于玻片上，加少量未稀释的肺炎链球菌抗血清混匀，再滴加少量美蓝混合，加盖玻片，以油镜检查。若荚膜显著肿大，菌体周围有一无色宽的环状带，菌体无变化，且染成蓝色，此即荚膜肿胀试验阳性，可初步确定为肺炎链球菌。
2.3分离鉴定取铁锈色或脓性痰或化脓性脑膜炎的脑脊液及其他部位化脓性分泌物接种于血平板中，于35℃二氧化碳培养箱中培养18-24h，可形成细小、圆形、表面光滑、灰白色、半透明、直径约为0.5-1.5mm的菌落，在菌落周围有草绿色溶血环，菌落开始为扁平，培养较久后，由于细菌自溶现象，中心塌陷，边缘隆起，呈脐窝状，可再一步确定为肺炎链球菌。
2.4生化反应将纯培养物接种于微量生化管中，37℃培养18-24h，该菌可发酵葡萄糖、乳糖、麦芽糖和蔗糖，产酸不产气，大多新分离的菌株能分解葡萄糖（亦有少量不分解者），不液化明胶，不产生吲哚，对于乳发酵不定，不能在6.5%NaCl肉汤中生长，可产生自溶酶。胆汁、胆盐或表面活性物如皂角苷等，可加速其自溶作用，促使其在短期内自溶。几乎所有该菌对Optoehin敏感，可进一步确定为肺炎链球菌。
2.5动物致病试验去分离株18h肉汤培养物0。1-0.5ml注入18-20g健康的小白鼠腹腔或皮下，有毒力的肺炎链球菌可使小白鼠在接种4-8h内出现症状，18-24h因败血症而死亡，作心血培养可获取纯种细菌，用心血或腹腔液做涂片，革兰氏染色，可见典型有荚膜G阳性双球菌。
2.6药物敏感试验采用WHO推荐（NCCLS）制定标准（2001年版）进行药物敏感试验。
表1（51株）不同来源肺炎链球菌的耐药率（%）
注：青霉素（PNE)氨苄青霉素/舒巴坦（SAM）万古霉素(VAN)头孢曲松（CRO)环丙沙星（CIP)阿米卡星（AMK）左氧氟沙星（LVX)红霉素（ERY)四环素（TET)利福平（RIF)氯霉素（CHL)
3结果
3.1肺炎链球菌的来源分布两年来我院从患者呼吸道、脑脊液及其他部位感染性分泌物中检出185株，呼吸道108株（58%），脑脊液23株（12%），其他部位感染49株（30%），表明肺炎链球菌是引起人类感染性疾病的重要病原菌。
3.2肺炎链球菌的药敏结果对所分离的185株肺炎链球菌进行11种抗菌药物的药敏试验测定，其耐药阳性率见表1。
4讨论
本研究显示，肺炎链球菌分布比较广泛，是人体感染性疾病重要的病原菌。本资料显示，临床分离菌株,青霉素仍然是大多数链球菌种引起感染的首选治疗药物;窄谱的头孢菌素、红霉素(新型红霉素如阿奇霉素、克拉霉素、双红霉素)或万古霉素是首选的替代药物.值得注意的是肺炎链球菌出现青霉素耐药(PRSP)和多重耐药频度的差别取决于分布部位.其分布百分率:上呼吸道检出56.9%，脑脊液检出13.7%，其他部位检出29.4%。肺炎链球菌是人体感染性疾病不可忽视的病原菌，由于其结构的特殊性和自身特性,在其分离鉴定过程中尤为引起检验工作者的重视。由于肺炎链球菌有比较厚的荚膜，因此具有较强的耐药性，药敏结果显示，肺炎链球菌对多种抗菌药物的耐药率明显上升，特别是对青霉素G的耐药率由报道的4.8%-9.7%上升到25.4%。有些菌株除了对青霉素G耐药外，对四环素、红霉素、氯霉素、环丙沙星、利福平、头孢曲松和头孢噻肟等产生多重耐药[3]。肺炎链球菌的主要耐药机制是PBP发生改变，使青霉素G结合力下降[4]，肺炎链球菌的高耐株常对广谱头孢菌素、头孢噻肟、头孢曲松亦同时耐药，并且有逐年上升的趋势。肺炎链球菌对青霉素、其他β-内酰胺类和非β-内酰胺类抗生素的耐药率快速增加[5]。因此加强对肺炎链球菌分离鉴定以及耐药性的检测以免贻误病情，做到减少误诊及漏诊，提高病人治愈率。
参考文献
[1]姚成.肺炎链球菌耐药性、分子流行病学和耐药机制[D];重庆医科大学;2002年
[2]林雪峰,周文斐,江丹英,王兵勇,王旭娜.儿童肺炎链球菌对青霉素耐药性分析[J];中华医院感染学杂志;2011年09期
[3]李娜.重庆地区儿童侵袭性肺炎链球菌疾病临床特点、耐药性与血清型分析[D];重庆医科大学;2009年.
[4]叶应妩，主编.全国临床检验操作规程[M]第三版，南京：东南大学出版社，2006：770.
[5]张涛.儿童肺炎流行特征、病原体诊断方法评价和肺炎链球菌多重PCR分型方法研究[D];复旦大学;2010年