广东省江门市中心医院输血科工作
摘要：目的通过检测输血患者的血清铁蛋白（serumferritin，SF）水平，评估铁负荷风险，为临床医生对铁超负荷患者及时进行祛铁治疗提供指标。方法42例患者按输血量组别做定期检测血清铁蛋白含量，分析输血量与血清铁蛋白的变化关系，评估铁超负荷的风险。结果患者悬浮红细胞输注量越多，血清铁蛋白的含量就越高。累计输注悬浮红细胞在10U以上时，血清铁蛋白接近或超过1000ug/L。在输注悬浮红细胞16～20U时，42例患者SF含量最低的也接近1000Ug/L，平均值显著大于1000Ug/L。输注悬浮红细胞16～20U时42例患者SF的95%可信区间为2557.8±1251.7，99%的可信区间为2557.8±1685.8，达到了去铁治疗的标准。结论长期反复输血患者当输注悬浮红细胞达到一定量时，会造成铁超负荷。建立血清铁蛋白动态监测机制，评估铁超负荷风险，可以对患者及时进行有效的去铁治疗。
关键词：长期输血；红细胞输注量；铁超负荷；血清铁蛋白
某些疾病如地中海贫血、白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化、肿瘤等患者需要长期输血以维持生命或作为主要支持治疗，纠正机体缺氧、改善血液营养供给，促进幼儿生长发育和提高患者的生活质量以及治疗效果。患者长期反复输血会造成体内铁质的过剩，过多的铁沉积于组织器官，引起重要组织器官的损伤甚至危及生命。
1.资料与方法
1.1一般资料
在院长期反复输血的患者42例，其中地中海贫血患者22例，白血病5例，再生障碍性贫血7例，骨髓增生异常综合征5例，恶性肿瘤化疗患者3例，年龄1～74岁。
1.2方法
42例患者首次来院输血前检测出的血清铁蛋白为基础值，之后各患者在输注悬浮红细胞1～5U，6～10U，11～15U，16～20U悬浮红细胞时进行分组检测血清铁蛋白含量，计算各输血量组别的血清铁蛋白含量及平均值，分析输血量与血清铁蛋白含量的关系，评估铁超负荷的风险。
1.3判断标准
血清铁蛋白用化学发光法测定，以血清铁蛋白持续大于1000ug/L为铁超负荷标准，提示临床医生评估输血风险，及时进行去铁治疗。
1.4统计学处理
采用t检验比较各组别输血量与血清铁蛋白含量的关系，以血清铁蛋白为95%及99%可信区间评估铁超负荷风险。
2.结果
42例患者输血前平均血清铁蛋白=293.4Ug/L，基本在正常参考范围内。患者经输注悬浮红细胞1-5U后，血清铁蛋白开始超出正常参考范围。在输注量6～10U时，个别患者SF已超过1000ug/L，但平均值仍小于1000Ug/L。在11～15U时，部分患者SF仍小于1000ug/L，平均值已超过1000Ug/L。11～15U输血量SF的95%可信区间为1208.0±307.9，99%的可信区间为1208.0±414.7。在16～20U时，SF含量最低的也接近1000Ug/L，平均值显著大于1000Ug/L。16～20U输血量SF的95%可2557.8±1251.7，99%的可信区间为2557.8±1685.8。42例患者悬浮红细胞输注量与血清铁蛋白水平的关系见下表。
3.讨论
血液中的红细胞含有大量的铁，铁是人体合成血红蛋白的原料，也是肌红蛋白、细胞呼吸酶的组成成分，是人体正常生理活动不可缺少的物质。铁的排泄主要由肠道脱落的细胞从粪便排出体外，少量由胆汁、尿液、皮肤和汗液排泄。正常人体铁的排泄量很少，长期反复输血的患者输入的红细胞衰老破坏后会释放出大量的铁。当患者血液中的铁超过转铁蛋白结合能力而出现非转铁蛋白结合时，过多的铁不能被机体有效排出体外，使过剩的铁以游离的形式沉积于组织器官，即铁超负荷。沉积于组织器官的游离铁参与过氧化反应，氧自由基产物聚集，引起重要组织器官损伤、功能障碍，严重者可危及生命。
本研究显示，长期反复输血患者输血次数越多，累计输血量也多，导致铁沉积越多。当红细胞输入量累计超过10U时，部分患者血清铁蛋白含量接近或超过1000ug/L。表明患者输入红细胞10U以上时，铁超负荷风险较大，应密切监测血清铁蛋白。在输入红细胞16～20U时，血清铁蛋白的95%可信区间为2557.8±1251.7；血清铁蛋白的99%可信区间在2557.8±1685.8。当患者血清铁蛋白持续大于1000ug/L时，就应进行去铁治疗。在60年代，上海地区已取用铁螯合剂进行去铁治疗并取得显著效果[1]。在2002年至2008年间，许多国家和地区颁布了处理慢性输血性铁超负荷的建议或指南[2-3]。目前国内外学者多主张输血同时应用铁螯合剂，以减轻铁负荷过重，加速体内铁的排出[4-5]。在日本Takatoku等[6]分析的一组152例输血依赖性MDS患者，认为多数死亡患者血清铁蛋白明显升高，且与死亡直接相关。大量研究表明，长期多次输血可致铁缓慢蓄积，每输入250ml红细胞约可使体内增加250mg铁，铁负荷增高会致严重器官损害，降低期望寿命[7]。因为组织及血浆中过量的铁对细胞膜氧化作用而产生毒性，转铁蛋白结合铁的能力饱和后，游离的铁随循环对心肌产生氧化毒性，而使心肌纤维化和心肌坏死，患者最终死于心力衰竭和心律失常。朱佳等[8]对65例重症地中海贫血患儿进行血清铁蛋白测定和肝纤维化程度测定，发现肝纤维化的程度与铁蛋白量呈正相关。因此，临床医生应关注输血依赖性贫血患者的铁负荷情况，及时进行铁过载的评估和祛铁治疗，使患者避免重要脏器损害，提高生活质量[9]。要评估长期输血患者铁负荷的风险，必须要建立有效的监测机制。血清铁蛋白检测可以作为铁超负荷筛查和铁负荷动态监测最实用的实验方法[10]。根据输血量定期做血清铁蛋白的检测，可以评估铁负荷风险，及时提供可靠指标为临床医生对铁超负荷患者进行去铁治疗，防止输血对患者的二次伤害。
参考文献：
[1]牛强，陈勤奋，输血依赖性纯红细胞在生障碍性贫血去铁治疗1例，中国输血杂志，2011、24（8）：738.
[2]GattermannN.Overviewofguidelinesonironchelaiontherapyinpatientswithmyelodysplastiesyndromesandtransfusionalironoverload，IntJHematol，2008，88（1）；24-29.
[3]AngelucciE，BaosiG，CamaschellaC，etal.ItalianSocietyofHematologypracticeguidelinesforthemanagementofironoverloadinthalassemiamajorandrelateddisorders.Haematologica，2008，93（5）；741-752.
[4]吴梓梁.小儿内科学[M]。郑州：郑州大学出版社，2003.1988-1996.
[5]KaterinaGJ，PattichiK，HadjigavrielM，etal.Transfusionalironoverloadandchelationtherapywithdeferoxamineanddeferiprone（L1）[J].TransfusSci，2000，23：211-223.
[6]TakatokuM，UchiyamaT，OkamotoS，etal.RetrospectivenationwidesurveyofJapanesepatientswithtransfusiondependentMDSandaplasticanemiahighlightsthenegativeimpactofironoverloadonmorbidity/mortality.EurJHaematol，2007，78（6）：487-494.
[7]GALANELLOR，ELEFTHERIOUA，TRAEGERSYNODINOSJ，etal.Preventionofthalassaemiasandotherhaemoglobindisorders[M].NicosiaCyprus：ThalassaemiaInternationalFederationPublications，2003：37.
[8]朱佳，方建培，罗学群，等.重型β地中海贫血肝铁负荷与铁蛋白和影像学检查的临床研究[J].中国实用儿科杂志，2007，22（11）：841-843.
[9]牛强，陈勤奋.输血依赖性纯红细胞再生障碍性贫血祛铁治疗1例.中国输血杂志，2011，24（8）：738.
[10]王同显，马保风，慢性输血性铁超负荷，国际输血及血液杂志，2010，33（2）：170