束萍凤（江苏省大丰市人民医院妇产科江苏大丰２２４１００）
【中图分类号】Ｒ７１９．８【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１０
【摘要】目的探讨中老年妇科患者术后切口愈合不良的相关影响因素及防治对策。方法回顾性分析了近５年来发生切口愈合不良的７４例妇科中老年患者的临床资料，探讨切口愈合不良的影响因素，并对防治对策进行体会和探讨。结果１５７７例患者发生切口愈合不良者为７４例，单因素分析结果显示：年龄、营养状况、原发病、合并症、手术因素、处理措施等对术后切口愈合不良影响较大（Ｐ＜０．０１）；结论术者应针对切口愈合不良的危险因素给予高度关注和及时干预，可以降低中老年妇科患者术后切口愈合不良的发生。
【关键词】中老年妇科患者；切口愈合不良；防治对策中老年妇科患者术后切口愈合不良是最常见的并发症之一。临床上一旦发生，不但增加患者的痛苦，而且延长住院时间，影响患者的预后。本文对我院２０１０年０１月—２０１４年０６月间妇科１５７７例中老年患者中发生切口愈合不良的７４例进行回顾性调查，分析其产生的原因，提出个体化的防治对策，现总结报告如下：１资料与方法１．１调查对象２０１０年０１月—２０１４年０６月间入住我科实施妇科手术的中老年患者１５７７例中，发生切口愈合不良者７４例。其中年龄最小者４５岁，年龄最大者８６岁，平均６２．４３（±１３．６７）岁，中年５６例，老年１８例。１．２诊断标准参照卫生部《医院感染诊断标准》（试行）规定：乙、丙级视为切口愈合不良。
乙级切口愈合不良表现为切口局部红肿、硬结、血肿、渗液；丙级切口愈合不良表现为切口化脓［１］。１．３方法采取回顾性调查方法，调查内容包括：年龄、营养状况、原发病、手术因素、合并症及抗生素的使用等。２结果：２．１切口愈合不良与患者年龄，见表１
患２．２切口愈合不良与营养状况及合并症：贫血、低蛋白血症３４例占４５．９４％；体质指数增高、肥胖、高脂血症１６例占２１．６２％；糖尿病１８例占２４．３３％；其他６例（心肺功能不全４例、生殖器结核感染２例）占８．１１％。２．３切口愈合不良与原发病：良性肿瘤（子宫肌瘤、卵巢附件囊肿、畸胎瘤等）术后发生１９例占２５．６８％，恶性肿瘤（子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、乳腺癌等）术后发生５１例占６８．９２％，先天性或后天性腹壁缺损４例占５．４０％。２．４切口愈合不良与手术类型，见表２
因感染所致发生切口愈合不良４４例患者，均取切口分泌物进行细菌培养，结果显示：大肠埃希菌２１例，不动杆菌６例，类杆菌２例，铜绿假单胞菌２例，肠球菌６例，金葡菌２例，链球菌２例，抗酸染色＋结核菌２例，衣原体１例。３分析、体会和探讨３．１切口愈合不良的成因分析
本组显示：随着年龄的增加，切口愈合不良率也在提高。与国内切口愈合不良发生率相关报道相近。这可能与４５岁以上女性逐渐进入围绝经期，激素水平下降，导致机体免疫力随之下降有关［２，３］。切口感染４４例占５９．４６％。感染是切合不良最常见的原因，中老年者妇科术后可能引起感染的原因有：术前准备不充分，备皮、侵入性检查、手术过程中污染、各种内外环境的变化、女性盆腔、生殖器非致病微生物的活化等。合并基础疾病中，前三位依次为贫血、低蛋白血症３４例，占４５．９４％；糖尿病１例，占２４．１２％；肥胖、高脂血症１６例，占２１．６２％。营养不良者组织再生能力差，术后蛋白分解加速，营养需求增大，如果没有得到及时有效的补充，免疫力将进一步下降，直接影响切口的愈合。其他基础疾病亦会导致末梢循环及组织抵抗力差，对病原菌抵抗力明显下降。切口愈合不良发生率与手术因素显示亦有相关，本组Ⅰ类手术发生５例发生率０．７７％，Ⅱ类手术发生４２例发生率６．２４％，Ⅲ类手术发生２７例发生率１０．６７％，与国内切口愈合不良相关报道基本一致［４］。手术中对伤口局部造成的牵拉、撕扯、摩擦及手术时间的过长，均有可能引起局部缺血缺氧，给术后伤口愈合造成不良影响。有报道认为，时间与切口感染率呈正相关，每增加１小时，切口感染几率增加１．４５１倍［］３．２防治对策
围手术期必须对患者进行详细而准确的综合评估，并尽早针对个体状况，制定相应的个体化防治对策。合并有糖尿病者应进行干预性调整血糖以达手术要求参数范围值，术后对糖进行常规性监测；合并贫血、低蛋白血症术前给予高蛋白、高糖、高维生素饮食等以充分支持，补充铁剂，甲钴胺，必要时术前数日给予静脉补充白蛋白、氨基酸，或少量多次输血血浆，改善贫血，纠正低蛋白血症。对肥胖患者术前加强合理饮食知识的教育，降低体质指数；术前检查必需遵循无菌操作，并尽量减少侵入性检查的次数。笔者认为：预防围手术期的感染不应该过分依赖于抗感染药物的使用，术中严格而轻柔的无菌操作、彻底的止血、慎用高频电刀切割脂肪、消灭死腔而又避免大块结扎的逐层缝合、适当的冲洗、缝合材料的选择、缩短手术时间、科学的微创理念等在预防术后感染中起更为重要的作用。抗生素使用必须规范，术后多次给药并不能降低感染率，反而造成患者费用的增加［６］。术后必须加强护理干预，严密观察体温、切口及敷料的情况。
３．３切口愈合不良的切口处理对策加强护理，密切观察，一旦发现异常，即刻处理。该拆线就拆线，该引流尽早引流，该清创尽快清创，绝不可心存侥幸。若出现红、肿、热、痛、硬结伴少量渗液，给予硫酸镁或利凡诺湿敷微波或神灯等方式理疗；若渗出量较大，切口周围触之有波动感，立即打开切口，充分引流；切口感染者除了局部处理外，还必须及早进行细菌培养及药敏检查，严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，杜绝经验用药，不规范的抗菌药使用往往无济于事、延误病情，甚至会产生菌株耐药从而带来更大的麻烦。而耐药菌株在临床中日益常见，临床医师必须有足够认识和警惕。一旦出现耐药菌株，应重视病原菌的检测，检测其耐药性的变化，根据不断的监测结果分期、分批交替使用敏感抗菌药。视切口引流情形，择期行Ⅱ期缝合术，亦可使用蝶形胶布牵拉闭合创口，二周左右拆线或解除蝶形胶布牵拉，观察１—２天创口无异常，予以出院。
近年来我科采用对脂肪层较厚、凝血功能较差的患者，在经济条件许可的情况下，术中给予ＶＳＤ管留置引流，有效降低因切口下血肿，脂液积聚导致的切口愈合不良发生率；对术后切口下脂肪组织液化积聚、化脓性感染脓液稠厚者采用ＶＳＤ管持续性负压引流１—２周，视情形择期行Ⅱ期缝合术，亦取得了较满意的效果。ＶＳＤ持续、封闭的负压状态，将传统的点状引流变成面状引流，大大减少了死腔形成、交叉感染的机会，持续的负压不但提供及时、有效的引流，还刺激毛细血管的增生，促进肉芽整齐、均匀、快速地生长。可惜其相对昂贵的费用，而且尚未纳入医保及农村合作医疗所能报销的范围，这些因素相对束缚了这一设备和技术的广泛使用。
在局部处理的同时，不能忽视全身状况的调整和所合并的基础疾病的处理，还要注意饮食、睡眠、活动、营养状况、血糖、血压、血脂等方面的管理，从生理和心理等多方面对患者给予关怀，亦有助于医患双方的进一步沟通。
参考文献
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