孙洪飞1（通讯作者）常静静2胡祥华1赵俊1
（1山东省淄博市万杰肿瘤医院神经外科山东淄博255213）
（2山东省淄博市万杰肿瘤医院影像科山东淄博255213）
【摘要】目的：探讨显微外科手术切除和伽玛刀治疗窦汇区脑膜瘤的效果。方法：回顾性分析2004年10月至2009年10月来我院接受治疗并获得完全随访资料的61例窦汇区脑膜瘤患者的治疗情况。30例患者肿瘤体积较小，最大直径小于1～2cm，无明显颅内压增高表现及神经系统症状，选择行伽玛刀治疗。31例患者肿瘤体积较大，脑组织受压严重，或伴有明显神经系统症状及颅内高压症状，先行显微外科手术治疗，术后残余者补充伽玛刀治疗。结果：随访36～96个月。30例直接行伽玛刀治疗患者中，有2例经伽玛刀治疗后分别于12及19个月出现水肿反应，有1例患者于治疗5年后复发。31例手术患者，4例全切患者无一例复发；27例术后肿瘤残余补充伽玛刀治疗患者，1例于第4年复发。结论：全切窦汇区脑膜瘤十分困难。对于体积较小而无明显临床症状的窦汇区脑膜瘤，单纯伽玛刀治疗效果好，可作为主要的治疗手段。对于体积较大的临床症状显著的窦汇区脑膜瘤，利用显微外科手术配合伽玛刀治疗，可有效降低术后复发率，提高、保持患者的生存质量并有效减少并发症的出现。
【关键词】窦汇区脑膜瘤；显微外科手术；伽玛刀治疗；随访
【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）12-0104-03
MicrosurgeryandGammakniferadiosurgeryintreatmentofconfluenssinusmeningiomas
SunHongfei,ChangJingjing,HuXianghua,ZhaoJun
WanjieTumorHospitalofZiboCity,ShandongProvince,Zibo255213,China
【Abstract】ObjectiveTostudytheeffectofmicrosurgeryandGammakniferadiosurgeryforconfluenssinusmeningiomas.Method61casesofconfluenssinusmeningiomaswereanalyzedretrospectivelyfromOctober2004toOctober2009.30cases,thetumor’sdiameterwerelessthan1-2cm,andwithoutsignificientintracranialhypertensionorseriousnervoussystemsymptoms,weretreatedwithGammakniferadiosurgery.Becauseofgreatertumor’svolumeorwithsignificientclinicalsymptoms,31casesweretreatedwithupfrontmicrosurgery,remainsreceivedGammakniferadiosurgeryfollowingresection.ResultsAllpatientshadfollow-upof36-96months.2of30casestreatedwithGammakniferadiosurgeryoccurededemaat12th,19thmonthrespectively,1of30casesdisplayedanincreaseinvolumeat5thyear.Thetumorsweretotallyremovedin4of31caseswiththetreatmentofmicrosurgery.27of31casesreceivedGammakniferadiosurgeryafteroperationbecauseofremains,inwhich1casewasrecurrenceat4thyear.ConclusionTotalresectionisdifficulttoperforminconfluenssinusmeningiomas,Gammakniferadiosurgerymaybeaprimarychoiceforpatientwithsmalltumors.Forpatientswithgreatertumor’svolume,microsurgeryandGammakniferadiosurgerycanplayanimportantroleincontrollingtumorrecurrenceandsatisfactoryqualityoflife.Itnotonlygreatlyimprovestheeffectiveness,butalsoreducesthecomplications.
【Keywords】Confluenssinusmeningiomas;Microsurgery;Gammakniferadiosurgery;Follow-up
窦汇区位于枕外隆凸深部，由直窦、矢状窦末端及左右横窦相互交汇形成的区域。同时也是大脑镰后部及小脑幕的交界区域。依据Yasargil分型，窦汇区脑膜瘤属于后内侧型小脑幕脑膜瘤，可累及小脑幕、大脑镰、5支静脉窦（直窦、双侧横窦、上矢状窦、枕窦）的单支或多支。该部位手术难度不仅取决于肿瘤的大小、血运，还取决于相关静脉窦的受累情况以及肿瘤的生长范围。该部位的脑膜瘤多难以彻底切除，残余的肿瘤若不进行进一步处理，绝大多数将会复发。我们总结61例窦汇区脑膜瘤的治疗情况。30例选择直接行伽玛刀治疗；31例选择先行显微外科手术治疗，术后肿瘤残余者补充伽玛刀治疗。回顾性分析手术及伽玛刀治疗情况，并通过随访MR肿瘤大小变化、并发症评估治疗效果。
1.资料与方法
1.1临床资料
61例窦汇区脑膜瘤患者，均于2004年10月至2009年10月来我科接受治疗。男24例（39.3%），女37例（60.7%）；年龄15～69岁，平均45岁；病史2个月～11年。均为初次治疗。表1为所有患者临床表现。30例患者肿瘤最大直径小于1～2cm，神经系统症状较轻或颅内压增高表现不明显，选择直接行伽玛刀治疗。其中13例无明显临床症状，多为查体发现，12例首发症状为轻度头痛，5例首先出现轻度头晕症状，眼底检查提示均无视乳头水肿。31例患者肿瘤体积较大，其中21例伴有严重头痛、头晕症状，走路不稳10例，合并小脑扁桃体下疝1例，进一步检查发现20例患者存在不同程度视乳头水肿，11例共济失调，6例出现视野缺损，4例偏盲。首先接受显微外科手术治疗，所有病例均在术中证实为窦汇区肿瘤，术后病理：31例均证实为良性脑膜瘤。
表1患者临床表现
1.3显微外科手术治疗及效果评价
依据肿瘤生长的范围所累及的象限设计手术切口及手术入路。幕上单一象限采用单侧幕上枕部入路，幕下单一象限采用后正中或旁正中入路；幕上2个象限或靠近直窦区采用跨中线倒“U”形切口入路或后正中直切口入路；幕下2个象限采用后正中直切口入路，即幕下小脑上入路；单侧幕上下采用后正中或旁正中切口入路，根据肿瘤范围适当调整切口；累及3个或4个象限的采用单枕或双枕经小脑幕联合幕下小脑上入路。在切除肿瘤前均应争取经幕上或幕下处理肿瘤基底部，以减少血供。本组所有患者手术入路均采用单一成形骨瓣开颅。肿瘤附着于静脉窦壁外层者，锐性剥离静脉窦窦壁外层硬膜；肿瘤侵犯静脉窦壁者，行肿瘤切除并电灼受侵窦壁；肿瘤侵入静脉窦腔者，若静脉窦通畅则全切窦外肿瘤，残余窦内肿瘤，若静脉窦腔闭塞则根治性切除肿瘤。Simpson分级：Ⅰ级：肿瘤全部切除，并切除肿瘤累及的硬膜和颅骨；Ⅱ级：肿瘤全部切除并电灼肿瘤附着硬膜；Ⅲ级：肿瘤全部切除，肿瘤附着硬膜未做处理；Ⅳ级：肿瘤部分切除；Ⅴ级：单纯肿瘤减压或活检。本组31例手术患者中4例达到SimpsonⅠ级切除，27例为Ⅱ-Ⅳ级（肿瘤部分切除者1例，残存40%）。
1.4伽玛刀治疗
采用LeksellC型伽玛刀，以头部MRI增强扫描定位，GammaPlan8.0剂量计划系统制定治疗计划。肿瘤体积较小者30例，其最大直径小于1～2cm，体积0.31～8.1cm3；27例SimpsonⅡ-Ⅳ级切除患者，残余肿瘤体积0.05～19.7cm3。选择适当准直器，边缘以40%～60%等剂量曲线包绕靶区，在周边脑组织剂量耐受基础上，尽可能提高肿瘤边缘剂量，平均中心剂量26～50Gy，边缘剂量12～18Gy；需注意肿瘤周围重要解剖结构的剂量分布情况。治疗时尽可能将残存肿瘤及受累硬膜包绕完全。术后补充伽玛刀治疗的时机选在术后3～6个月以内：因术后术区渗血及术后瘢痕形成等因素影响，导致术后短期内残余肿瘤与周围结构的解剖关系无法在MRI扫描下清晰显示，术后3～6个月后上述情况基本消除后进行伽玛刀治疗，便于准确勾画靶区、精确给量。
1.5疗效评定
所有病例均获得随访。随访期36～96个月。治疗后3年内每年随访一次，随后每2～3年随访一次。通过随访对MR同层面肿瘤直径变化增减2mm评价肿瘤增大或缩小。肿瘤缩小或体积不变被认为治疗有效，肿瘤复发或增大则被认为无效。
2.结果
2.1并发症、复发情况
30例直接行伽玛刀治疗患者，有2例伽玛刀治疗后分别于第12、19个月出现水肿反应，予脱水及激素治疗2～3周后症状明显好转，有1例患者于治疗后第5年复发，再次补充伽玛刀治疗，肿瘤再未复发。31例手术患者，4例达到SimpsonⅠ级切除患者无一例复发，术后肿瘤残余补充伽玛刀27例患者，均未出现水肿反应，1例于伽玛刀治疗后4年复发，再次补充伽玛刀治疗，肿瘤控制良好，该例患者为肿瘤部分切除者，肿瘤残存40%。伽玛刀治疗后未出现临床症状加重病例及严重脑水肿病例，亦未出现死亡病例。
2.2影像学变化及肿瘤控制率
参照相关文献[1]计算影像学肿瘤容积改变，认为伽玛刀治疗后随访中肿瘤容积相差10%以上时，考虑容积发生变化。以瘤体缩小及无变化的病例数与经某种治疗措施总的病例数的百分比，来判断某种治疗措施的肿瘤局部控制率。因该组选择手术患者中全切样本数较少，单独计算肿瘤局部控制率无明显统计学意义。只针对与伽玛刀治疗因素相关的样本进行分析：至随访截止日，两组病例如表3所示。经伽玛刀治疗后总的肿瘤局部控制率为96.5%。
表3两组患者行伽玛刀治疗效果
注：两组数据经卡方检验分析，x2值=0.09，P>0.05，说明两组差异无明显统计学意义，经伽玛刀治疗后总的肿瘤局部控制率为96.5%。
3.讨论
窦汇区脑膜瘤病理学上大多为良性，但因靠近重要的静脉窦，手术难度相应增大，为减少致残率及死亡率，相当一部分患者肿瘤常常不能达到手术根治（SimpsonⅠ级切除），而肿瘤切除程度与肿瘤复发密切相关[2-3]，残余的肿瘤采用传统的放疗效果较差，容易复发。伽玛刀治疗脑膜瘤已有多年历史，Flickinger[4]等报告了50例脑膜瘤患者的伽玛刀治疗，2年肿瘤控制率为96%，Steiner等[5]总结了几所治疗中心脑膜瘤伽玛刀治疗，肿瘤控制率达到96%以上，取得了较好的治疗效果。对于脑膜瘤，伽玛刀是一种安全有效的治疗方法，尤其对于不适合手术或术后残余者。
3.1伽玛刀治疗脑膜瘤的依据[6]
(1)脑膜瘤生长缓慢，可以用较低剂量治疗，有足够的时间让肿瘤缓慢坏死；（2）脑膜瘤易于在CT或MRI上显影，并且边界清晰，便于进行剂量计算，并可有效保护周边组织；（3）脑膜瘤多为脑膜供血，可对这些脑膜供血区增大放射剂量。
3.2临床疗效及影响因素
本组直接行伽玛刀治疗的30例患者中，肿瘤缩小19例，无变化10例，增大或复发1例；术后肿瘤残余补充伽玛刀治疗27例患者中，肿瘤缩小18例，无变化8例，增大或复发1例。上述经随访肿瘤缩小的患者，伽玛刀治疗时肿瘤的体积均较小，平均体积为5.4cm3（2.7～8.4cm3），伽玛刀平均周边剂量15.5Gy（13～19.2Gy），且肿瘤周边剂量均较高，增大或复发的2例，均为肿瘤体积较大，且肿瘤边缘剂量不高，这说明伽玛刀治疗脑膜瘤疗效与肿瘤大小及肿瘤边缘剂量密切相关，这与Novotny等[7]观点类似，脑膜瘤疗效与是否手术及术后病灶容积密切相关。故为了争取较好的治疗效果，术中应在避免出现严重并发症的前提下尽可能的切除肿瘤，对于切除困难的残余肿瘤予以电灼可使其体积明显缩小。这样在术后补充伽玛刀治疗时，即使残余肿瘤体积较大，也可以给予较大的边缘剂量，而不至于产生严重放疗反应，如水肿反应。
3.3伽玛刀治疗后并发症
脑膜瘤伽玛刀治疗后最常见的并发症是脑水肿。其原因与下列因素有关：（1）脱髓鞘改变；（2）轴突肿胀；（3）血管内皮通透性改变，渗出增多；（4）瘤内小静脉回流障碍[8]。与Gaze等[9]观点类似，我们认为，肿瘤边缘剂量的大小与脑水肿有着密切的关系。本组中所有肿瘤体积缩小者，肿瘤周边剂量均较高，而未产生严重脑水肿反应，考虑与伽玛刀治疗前肿瘤的体积较小有关，同时也与伽玛刀治疗后肿瘤暂时肿胀不会对周围脑组织产生严重压迫有关。这也提示我们针对肿瘤体积较大患者，先经显微外科手术切除再补充伽玛刀治疗，出现并发症的概率会大幅下降，针对该类患者外科手术及术后补充伽玛刀治疗是最佳选择。
综上所述，伽玛刀配合显微外科手术治疗窦汇区脑膜瘤可以明显降低手术风险、减少并发症。术中全切窦汇区脑膜瘤十分困难，在充分保护重要解剖结构的前提下尽可能多的切除肿瘤，与周围重要解剖结构粘连严重的，不考虑勉强切除，过分追求全切无助于改善患者的术后生存质量。经手术充分减压，术后再补充伽玛刀治疗，这同样可以在不降低患者生存质量的前提下取得较高的肿瘤局部控制率。关于脑膜瘤术后肿瘤残余行伽玛刀治疗的时机，没有定论，可以选择在术后残余肿瘤有复发迹象之前补充伽玛刀治疗，仍建议术后早期补充伽玛刀治疗。
【参考文献】
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