顾世勤王剑飞
（延安大学附属医院骨科陕西延安716000）
【摘要】目前髓内钉固定在长骨骨折中已经得到广泛应用，但是其弊端也逐渐显现，这就促使人们去研究更优的内固定装置。可膨胀髓内钉系统的出现，刚好可以弥补之前的应力遮挡、手术时间较长、医生和患者在透视下暴露时间长等弊端。现就可膨胀髓内钉治疗胫骨骨折的研究进展做一综述。
【关键词】可膨胀髓内钉；胫骨；骨折；研究进展
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）18-0009-02
ResearchprogressofexpandableintramedullarynailinthetreatmentoftibialfracturesGuShiqin,WangJianfei.
DepartmentofOrthopaedics,AffiliatedHospitalofYan'anUniversity,Yan’an716000,China
【Abstract】Theintramedullarynailfixationinthelong-bonefractureshasbeenwidelyused,butitsmalpracticealsogradually,whichpromptedpeopletostudybetterinternalfixationdevices.Expandableintramedullarynailsystemcanmakeupforthestressshielding,theoperationtimeislonger,thedoctorsandpatientsonX-rayexposurethedefectoflongtime.Areviewontheresearchprogressofexpandableintramedullarynailinthetreatmentoftibialfractures.
【Keywords】Expandableintramedullarynail;Tibia;Fracyures;Researchprogress
胫骨骨折在临床骨科上非常多见，约占全身各处骨折的13.7%[1]，多为外力作用所致，主要有：交通伤、跌打伤、运动伤等。胫骨前内侧全长均位于皮下，近乎无软组织遮盖，高能量的创伤多形成开放性、粉碎性骨折，且多有软组织损伤、创面污染加之局部血运较差，若治疗不当，极易发生局部皮缺损、骨外露、延迟愈合或不愈合等严重并发症[2]。给临床治疗增加了很大难度，绝大多数的高能量损伤均需要行手术治疗。目前临床上的主要手术治疗方法有钢板、髓内钉、外固定架。髓内钉因具有操作容易、创伤小、生物力学性能好、有着三维固定从而成为胫骨骨折治疗的金标准[3]，但此技术也存在一些不尽如人意之处，例如应力集中、应力遮挡、髓内钉与锁钉断裂、手术时间较长、医生和患者遭受X线辐射剂量大及术后可能的静力交锁动力化的过程对患者身体和精神的二次打击等。鉴于以上的不足，随之而研发的一种新型临床骨科内固定装置—可膨胀髓内钉系统（expandableintramedullarynailingsystem，FixionTM），是以色列(Disco-O-Tech公司)的专利技术，其通过欧盟CE认证并通过美国食品药品管理局FDA的批准在临床骨科上得到应用。主要用于胫骨骨折的治疗有可膨胀自锁型髓内钉（fixionIM）、可膨胀交锁型髓内钉(fixionIL)。可膨胀髓内钉在2000年左右率先在国外用于临床，陆续有国外文献报道其疗效。现就可膨胀髓内钉在胫骨骨折治疗的研究现状综述如下。
1.相关基础研究
可膨胀髓内钉是一种沿轴向压缩折叠的不锈钢棱柱状可膨胀管，外形设计与髓腔的走形一致，主钉近端带内螺纹口，正中央凹陷，内设单向阀门式连接帽，近端还钻有2个供拔出用的孔。主钉远端为圆锥形。主钉起始较短部分无膨胀作用，紧接着延伸至内层塑料而外层金属辐条的膨胀区。4根等距金属径向辐条向内对合。可膨胀髓内钉，是以压缩后的直径进入髓腔，通过压力泵向主钉体内注无菌生理盐水使髓内钉不断膨胀而四根金属径向辐条得以正交方向逐渐向外张开，使其顺髓腔形态膨胀直径可增大175%[4]，髓内钉的径向辐条与髓腔内壁严密接触，应力沿胫骨轴线方向均匀分布。可膨胀髓内钉固定基理与普通髓内钉不同，好比于未开封的纯净水瓶或充足气的救生圈，抗扭力和抗折弯能力很强，且可膨胀髓内钉径向辐条在膨胀后形成一个矩形截面可靠固定于髓腔内壁，Steinberg等[5]认为较之普通髓内钉的圆形截面其具有更强的抗旋转能力。这种固定理念可以看做夹板固定，不同于夹板固定的是其在髓内应用。传统交锁髓内钉固定基本原理是三点固定，因应力过于集中在锁钉，故有锁钉发生断裂的可能。可膨胀髓内钉固定属于微弹性固定，对骨折轴向有加压作用，断端间产生的应力刺激有利于快速形成骨痂，缩短骨折愈合时间[6]。
2.手术及注意事项
2.1适应证
①AO分型中的A、B型骨折[7]；②胫骨截骨术中固定；③骨折畸形愈合或骨不连[8]；④胫骨肿瘤切除后的重建术；⑤继发性病理性骨折的预防性内固定；⑥其他内固定手术失败后的翻修手术；禁忌症：严重骨质疏松、粉碎性骨折、严重感染者。
2.2手术注意事项
①术前患肢常规跟骨骨牵引，从而降低术中复位的难度。尽量采用手法复位，若困难，可在骨折处做小切口直视下复位。②术前仔细测量X线片，来估算髓内钉的长度，避免因长度问题在髓腔内反复插拔，从而造成不必要的间接扩髓。尤其对其髓腔狭部的测量，采用髓内钉模板对照X线片来选择，对一些髓腔较细、骨质较好的患者应做好扩髓的准备，使髓腔狭部直径比髓内钉的压缩直径至少大1～2mm[9]，一来为了更顺利的插入髓内钉，二来为髓内钉留下膨胀空间。③膨胀过程不应该过快、压力也不应该过大，膨胀过程应反复多次逐步注水加压。④手术在透视下进行，以观察骨折复位情况，并观察纵向辐条，待其充分展开紧贴髓腔内壁即可停止加压。防止因膨胀压力过大、进程过快导致骨皮质劈裂，或过加压不足导致膨胀不完全而影响治疗效果。Smith[10]等报道1例用可膨胀髓内钉导致胫骨爆裂骨折。Lepore等[11]报道的4例骨皮质劈裂并发症都缘于膨胀压力太大，髓腔细者该并发症发生率更高。
2.3扩髓问题
一些专家认为扩髓会破坏骨内膜血供，增大骨折不愈合的可能性，扩髓可使脂肪滴进入血液循环系统，增加脑、肺栓塞的风险[12]，过分的扩髓虽有助于植入更大直径的髓内钉，但并不提高骨折愈合率。对于骨质疏松患者应避免扩髓，扩髓会导致该区域骨皮质变薄，骨皮质的强度较之前降低15%～64%[4]。扩髓会增加感染的风险，尤其是开放性骨折。但Daccarett[8]等认为扩髓后产生的骨碎屑对骨折断端起到自体植骨的作用，可以促进骨折愈合。可膨胀髓内钉能微创操作，可不扩髓或选择性扩髓，大多数患者不需要扩髓，只有当胫骨最狭窄处与骨折断端径距相差很大时才需要扩髓。但荆慧田[13]等在回顾性分析可膨胀髓内钉取出困难时发现在髓内钉插入前适当的扩髓有利于髓内钉顺利取出，可能是因为经过扩髓增加了胫骨最狭窄的直径，从而缩小狭窄与非狭窄部的径距，较之未扩髓者髓内钉远端通过狭窄处时阻力相对减小。
3.可膨胀髓内钉应用优劣势
3.1可膨胀髓内钉应用优势
可膨胀髓内钉不仅具有其之前髓内钉的优点，而且还具有如下几方面应用优势：①整合近端交锁髓内钉和髓内钉膨胀内固定，提高了抗旋转能力，扩大了适用范围；②较少的手术切口，对软组织损伤更小，降低了缺血性坏死的风险；③伤口感染率很低，杨宝利[14]等用可膨胀髓内钉治疗36例胫骨骨折，术后切口均一期愈合，所有患者骨折均骨性愈合，无1例发生术后感染。④膨胀钉管径小，更易进钉，扩髓不再是必须的，无远端交锁螺钉，从而明显手术时间，减少出血量少，减少术者在透视下的暴露时间[14-15]，术后无需外固定，术后，麻醉效应消失后即可行患肢肌肉等长收缩锻炼，相对来说降低了患者栓塞的风险；⑥取钉时打开阀门减压使髓内钉直径缩小，可轻松的拔除；⑦可膨胀髓内钉固定是一种弹性固定，微动特性有益于骨折断端的轴向加压，从而加快骨痂的形成，根据此原理也可用于骨不连患者的治疗。
3.2可膨胀髓内钉应用劣势
可膨胀髓内钉的相关并发症大多由术者操作不当所致，经验不足者，对于膨胀压力的把控不好。关于粉碎性骨折，可膨胀髓内钉是不适用的，因为髓内钉膨胀后会推开游离骨块，无法与之形成严密接触，故不能达到坚强固定的目的。在骨质疏松的老年患者中，可膨胀髓内钉因力量分散，不易造成骨皮质破裂，并且有较好的稳固性，但严重骨质疏松患者髓腔往往都较大、骨皮质较薄，膨胀后髓内钉固定也不理想。有些文献[10][16]报道其他合并症，患肢段短缩、延迟愈合、不愈合、骨折块移位等。邓强[17]等报道对36例胫骨骨折患者行可膨胀髓内钉治疗，8周后复查发现有5例（A型1例，B型1例，C型3例）平均短缩1.8cm（1.2～2.3cm）。有3例患者出现骨折延迟愈合，这3例骨折均为C型，这可能提示可膨胀髓内钉在C型骨折上不是更优的选择。与其他固定材料相比，可膨胀髓内钉作为进口器械，价格较为昂贵，从而限制了其在临床上的推广使用。可膨胀髓内钉因在临床应用的时间不长，可能还会发生其他并发症，特别是长期并发症因此还需后续不断的研究，来评估其长期疗效。
4.展望
总的来说，可膨胀髓内钉在胫骨骨折的初步治疗效果很鼓舞人心。与普通髓内钉和其他固定方法相比，其巧妙的设计方法在胫骨骨折治疗上有独特的优势。它的许多特点集中体现了生物学内固定（BO）和微创外科理念的精髓，是AO向BO转化的典型，也是对该理念的进一步深化，为髓内固定技术治疗胫骨骨折提供了一个全新视角。在临床上把握好手术指征、正确操作的前提下可得到比传统髓内钉更好的效果。但因手术适应证的局限性及高昂的价格使其在临床上的广泛应用受到限制。因此，不断改进器械，扩大其适应证，减少并发症并降低成本等，是今后主要的研究方向。
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