门静脉淤血对肝脏缺血再灌注损伤的影响

论文摘要

第一部分门静脉淤血对内毒素血症和肝脏缺血再灌注损伤的影响及机制目的我们利用家兔肝脏原位冷灌注模型,观察不同门静脉阻断时间恢复灌流时门静脉淤血中内毒素含量的变化,以及去除门静脉淤血对肝脏缺血再灌注损伤的影响,为临床肝移植去除门静脉淤血提供依据。方法80只健康成年新西兰大白兔,雌雄不拘,体重2.0～2.5kg,由第二军医大学动物中心提供,随机分为对照组（C组）和实验组。实验组动物按门静脉阻断时间（即冷灌注时间）不同分为20min、30min、40min组,再按去除门静脉淤血去除量不同分为3个亚组:A0组不去除门静脉淤血;A5组去除门静脉淤血5ml;A10组去除门静脉淤血10ml。每组8只动物,共9组。另外8只动物为C组仅行手术解剖及门、腔静脉插管,不做门静脉阻断及肝脏灌注。观察恢复灌流时门静脉淤血中内毒素含量的变化,以及去除门静脉淤血对血清内毒素、丙氨酸转氨酶（ALT）、透明质酸（HA）、肿瘤坏死因子-a（TNF-a）,肝组织匀浆丙二醛（MDA）含量、超氧化物歧化酶（SOD）活性及肝组织核因子-κB（NF-κB）活性的变化和肝脏组织学改变。结果门静脉淤血中内毒素含量随阻断时间延长明显升高,同一阻断时间每去除2.5ml淤血可使血清内毒素含量显著下降,但去除7.5ml后淤血中内毒素含量不再明显下降。在门静脉阻断30min和40min组,去除门静脉淤血能降低血清内毒素、ALT、HA、TNF-α及肝组织匀浆MDA的含量和肝组织NF-κB活性,增加肝组织匀浆SOD活性,改善肝脏病理学变化,与不去除相比较差异有统计学意义。在阻断20min组去除门静脉淤血与不去除相比较,各检测指标差异无统计学意义。讨论长时间阻断门静脉,造成胃肠道淤血,肠黏膜缺血、缺氧及通透性升高,导致门静脉血尤其是门静脉淤血中肠源性内毒素明显升高,并且门静脉淤血中的内毒素含量随门静脉阻断时间延长而明显升高。同时发现在最初去除的门静脉淤血中内毒素含量最高,这些高浓度、大剂量的内毒素可能是在恢复灌流时造成肝脏损伤的关键因素。ALT、HA、TNF-α,肝组织匀浆MDA、SOD及肝组织NF-κB的变化和肝脏组织学改变可从不同方面反映肝脏缺血再灌注损伤的程度,去除门静脉淤血能降低复流后血清内毒素、ALT、HA、TNF-α和肝组织匀浆MDA含量及肝组织NF-κB活性,增加SOD活性,改善肝脏病理学变化。结论门静脉淤血中内毒素含量随阻断时间延长明显升高,首批放出的5ml门静脉淤血中内毒素含量极高,可能是引起肝脏损伤的主要原因;去除门静脉淤血可以减轻肝脏的缺血再灌注损伤,其机制可能与门静脉淤血去除减少内毒素吸收,进而降低了血清TNF-α产生及肝组织NF-κB活化有关。第二部分不同门静脉淤血去除量对内毒素血症及肝脏缺血再灌注损伤的影响目的家兔的血容量为人体血容量的1/40,每5ml血液相当于人体血液200ml,我们建立了家兔肝脏原位冷灌注模型,观察恢复灌流时不同去除门静脉淤血去除量对血清内毒素及肝脏再灌注损伤的影响,为临床肝移植提供一种安全有效的方法。方法88只健康成年新西兰大白兔随机分为对照组（C组）和实验组,每组8只动物。实验组动物按门静脉阻断时间（即冷灌注时间）不同分为30min、40min组,再按去除门静脉淤血去除量不同分为5个亚组:A1组去除门静脉淤血2.5ml;A2组去除门静脉淤血5ml;A3组去除门静脉淤血10ml;A4组去除门静脉淤血15ml;B组不去除门静脉淤血。C组仅行手术解剖及门、腔静脉插管,不做肝门阻断及肝脏灌注。观察不同门静脉淤血去除量对恢复灌流后1h、2h、4h血清内毒素、ALT、HA、TNF-α,及4h肝组织匀浆MDA、SOD、肝组织NF-κB的变化和肝脏组织学改变。结果去除门静脉淤血能降低复流后血清内毒素、ALT、HA、TNF-α和肝组织匀浆MDA含量及肝组织NF-κB的活性,增加SOD活性,改善肝脏病理学变化。其中,去除门静脉淤血在5ml与10ml时效果最为明显,与不去除相比较差异有统计学意义;去除门静脉淤血2.5ml、15ml时与不去除相比较差异无统计学意义。讨论门静脉淤血中内毒素含量随阻断时间延长明显升高,去除门静脉淤血不仅可以从总量上减少内毒素进入肝脏和体循环,也可以减轻峰值内毒素对肝、肺及胃肠道等重要脏器所造成的损伤,减少肠道内毒素进一步吸收。去除门静脉淤血2.5ml与不去除相比未能显示出统计学意义,可能与最初的内毒素含量极高的门静脉淤血未完全去除有关。同时,数据显示随门静脉淤血去除量的继续增加,血清内毒素含量反而有升高趋势,分析主要有一下原因:（1）门静脉淤血最初5ml去除后内毒素含量显著下降,继续去除不能起到同样效果;（2）随去除量增加会出现组织灌注不足,加重器官创伤和内毒素血症。结论门静脉淤血适量去除可以减轻内毒素血症及肝脏缺血再灌注损伤,其机制可能与门静脉淤血去除减少内毒素吸收,进而降低了血清TNF-α产生及肝组织NF-κB活化有关。去除不足或过多去除意义不大。第三部分门静脉淤血对肝脏缺血再灌注后肺脏和肾脏损伤的影响目的去除门静脉淤血可以减轻肝脏的缺血再灌注损伤,能否减轻肝脏缺血再灌注所致肺、肾功能的损伤尚无实验依据。我们利用家兔肝脏原位冷灌注模型,观察恢复灌流时去除门静脉淤血对肺、肾功能的影响,为临床肝移植保护肺、肾等重要脏器,减少术后并发症提供依据。方法56只健康成年新西兰大白兔随机分为对照组（C组）和实验组。实验组动物按门静脉阻断时间（即冷灌注时间）不同分为30min、40min组,再按去除门静脉淤血去除量不同分为3个亚组:A0组不去除门静脉淤血;A5组去除门静脉淤血5ml;A10组去除门静脉淤血10ml。每组8只动物,共6组。另外8只动物为C组作对照。检测去除门静脉淤血对恢复灌流4h后血清内毒素、TNF-α、尿素氮（BUN）、肌苷（Cr）及肺湿/干重、肺灌洗液蛋白含量的变化;肺、肾组织匀浆MDA、SOD及组织病理学改变。结果去除门静脉淤血能降低复流后血清内毒素、TNF-α、BUN、Cr、肺湿/干重、肺灌洗液蛋白含量和肺、肾组织匀浆中MDA含量;增加肺、肾组织匀浆中SOD活性;改善肺、肾组织学变化。讨论长时间的门静脉阻断将导致门静脉淤血中毒素含量明显升高,再灌注后激活肝脏枯否细胞,产生以TNF-α为主的大量细胞因子以及活性氧、蛋白水解酶,这些因子一方面造成肝细胞的损伤和肝脏微循环障碍,另一方面活性物质通过体循环到达肺、肾血管床,激活毛细血管内皮细胞、中性粒细胞等,导致肺、肾组织器官结构损伤及功能发生紊乱,表现出体循环压力下降和肝外远端器官的损伤或衰竭。血清内毒素、TNF-α、BUN、Cr、肺湿/干重、肺灌洗液蛋白含量和肺、肾组织匀浆中MDA、SOD及组织病理学该变等指标,客观反映了全身炎症反应综合症及肺、肾组织器官的损伤程度。这些指标的改善提示去除门静脉淤血对肝脏缺血再灌注后肺、肾损伤有保护作用。结论去除门静脉淤血可以减轻肝脏缺血再灌注后肺、肾功能的损伤,其机制可能与门静脉淤血去除减少内毒素吸收,进而降低了血清TNF-α产生有关。第四部分不同门静脉淤血去除量对临床肝移植术后早期肝功能的影响目的放血疗法已为多数临床医生接受,理论上可以减少毒性物质进入肝脏从而减轻对肝脏的再灌注损伤,但临床肝移植门静脉淤血去除量多为经验性,亦未见相关报道。将47例原位肝移植患者按术中门静脉淤血去除量的不同分为50ml和200ml两组,观察各组术后血清内毒素和炎性因子的变化以及肝功能恢复情况,从而为指导临床肝移植去除门静脉淤血提供依据。方法1.临床资料:2006年1月至2007年10月我院收治的成年同种异体原位肝移植患者47例,男43例,女4例;年龄33～67岁,平均（49.9±8.5）岁;均为首次肝移植患者。术中按门静脉淤血去除量不同随机分为两组:A组（n=26）去除门静脉淤血50ml;B组（n=21）去除门静脉淤血200ml。2.观察指标:（1）受者术前及手术情况:性别、年龄、原发疾病类型、Child-pugh分级、供肝冷缺血时间、无肝期时间、手术时间、手术方式、术中出血量及输血量。（2）于麻醉后手术前（T0）、门静脉阻断开放后60min（T1）、术毕（T2）、术后24h（T3）采集静脉血,测定血清内毒素、D-乳酸、TNF-α、白细胞介素-6（IL-6）的含量。（3）术前、术后1、3、7d生化分析仪检测ALT、天冬氨酸转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素(（DBIL）、白蛋白（Alb）、前白蛋白（PAB）及凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）。结果两组在性别、年龄、原发疾病类型、Child-pugh分级、供肝冷缺血时间、手术时间、无肝期时间、手术方式、出血量、输血量及术前各项检测指标无显著差异的条件下,多数检测指标显示B组术后恢复优于A组。其中B组术后血清内毒素、D-乳酸、TNF-α、IL-6、ALT、AST、PT、APTT明显低于A组;PAB明显高于A组,差异均有统计学意义（P＜0.05）。讨论血浆内毒素TNF-α、IL-6可以反应肝脏及全身炎症反应程度,血浆D-乳酸水平可以反应肠道的通透性,转氨酶、胆红素、蛋白和凝血功能是评价肝移植术后肝功能恢复的灵敏指标。本研究中,门静脉淤血去除200ml组术后血清内毒素、D-乳酸、TNF-α、IL-6、ALT、AST、PT、APTT明显低于门静脉淤血去除50ml组,术后前白蛋白明显增高,提示200ml门静脉淤血去除较50ml能更加有效地减轻移植肝脏损伤,减轻炎症反应,保护肠黏膜屏障功能,并有助于肝功能的恢复,其机制可能与完全去除最初的内毒素含量极高的门静脉淤血有关。结论肝移植术中门静脉淤血去除200ml效果优于50ml,可以更好地减轻术后内毒素血症,并有助于肝功能的恢复。

论文目录

• 一.中文摘要
• 二.英文摘要
• 三.英文缩略词表
• 四.正文
• （一） 第一部分 门静脉淤血对肝脏缺血再灌注损伤的影响
• 1.前言
• 2.材料与方法
• 3.结果
• 4.讨论
• 5.结论
• 6.参考文献
• （二） 第二部分 不同门静脉淤血去除量对内毒素血症及肝脏缺血再灌注损伤的影响
• 1.前言
• 2.材料与方法
• 3.结果
• 4.讨论
• 5.结论
• 6.参考文献
• （三） 第三部分 门静脉淤血对肝脏缺血再灌注后肺脏和肾脏损伤的影响
• 1.前言
• 2.材料与方法
• 3.结果
• 4.讨论
• 5.结论
• 6.参考文献
• （四） 第四部分 不同门静脉淤血去除量对临床肝移植术后早期肝功能的影响
• 1.前言
• 2.材料与方法
• 3.结果
• 4.讨论
• 5.结论
• 6.参考文献
• 五.综述
• 六.发表论文和参加科研工作
• 七.致谢