论文摘要
第一部分肺癌CT灌注首过期时间分辨率优化研究目的:优化肺癌首过期CT灌注（CT perfusion,CTP）的时间分辨率（temporalresolution,TR）,降低辐射剂量。材料与方法:病理证实的肺癌患者60例,行64层螺旋CT灌注检查,采用Cine模式、图像间cine时间（即TR）0.5s、屏气30s扫描。以1幅图像代表整个肿瘤,通过GE Perfusion 3获得BF、BV、MTT、PS参数。通过剔除TR0.5s序列部分图像,得到TR分别为1～4s的6组数据。以不同TR为固定变量,肿瘤大小为协变量行CTP参数的随机区组协方差分析,以TR 0.5s组为参照,行两两比较。结果:不同TR组的BV与PS值无统计学差异,P均＞0.05,BF与MTT值有统计学差异,P均＜0.05。与TR 0.5组相比,TR 1、1.5、2s组的BF及MTT值无统计学差异;TR 2.5、3及4s组的BF及MTT值有统计学差异,P均＜0.05。结论:TR 1.5s,可保证CTVP参数的准确性,降低辐射剂量。第二部分临床病理因素对NSCLC的CT容积灌注的影响分析目的:了解NSCLC去卷积法CT容积灌注（CTVP）的临床病理影响因素。材料与方法:收集在本院行64-SCT首过期CTVP检查,且经病理或细胞学证实的NSCLC 95例。CTVP检查采用Cine或轴扫模式,50ml造影剂跟随30ml生理盐水以5ml/s速率经肘前静脉注射。使用GE Perfusion 3软件包计算CTVP参数BF、BV、MTT及PS值。采用Pearson相关分析NSCLC各CTVP参数与肿瘤大小的相关性。采用完全随机的t检验或Mann-Whitney非参数检验对比中央型与周围型肺癌两组间各CTVP参数有无差异;采用完全随机的t检验对比坏死组与无坏死组,腺癌组与鳞癌组各CTVP参数有无差别。采用One-way ANOVA对比不同临床分期、淋巴结转移分期的NSCLC各CTVP参数有无差异。结果:96例NSCLC的BF及PS值与肿瘤大小呈负相关;MTT值与肿瘤大小呈正相关,P均＜0.05;43例无坏死肺癌BV值与肿瘤大小呈正相关,P＜0.05。中央型NSCLC的BF及PS值低于周围型NSCLC,P均＜0.05。中央型与周围型NSCLC的BV值及MTT值差异无统计学意义。无坏死NSCLC的BF、BV、PS值高于、MTT值低于坏死NSCLC,P均＜0.05。肺腺癌的BF及PS值高于肺鳞癌,P均＜0.05;BV及MTT值无统计学差异。不同临床分期的NSCLC灌注参数均无统计学差异。不同淋巴结分期的NSCLC灌注参数均无统计学差异。结论:肿瘤大小、坏死、部位和病理类型是影响NSCLC CTVP的因素。在运用CTVP诊断SPN和监测抗血管生成类药物治疗晚期NSCLC时需要考虑这些因素的影响。第三部分CT容积灌注在SPN诊断中的应用价值第一节CT容积灌注的SPN诊断价值及与血管参数的相关性研究目的:评价CTVP在SPN诊断和鉴别诊断中的价值,探讨CTVP与微血管密度（MVD）及有腔血管数目（LVN）、有腔血管面积（LVA）及有腔血管周长（LVP）的相关性。材料和方法;收集经手术或临床治疗随访证实,并行首过期CTVP检查的SPN 65例。使用GE Perfusion 3软件获得CTVP参数BF、BV、MTT、PS值。65例SPN中38例行CD34及α-平滑肌（SMA）免疫组织化学染色。MVD计数时,任何被CD34抗体棕黄染的、与邻近结构明确分离的单个细胞或细胞簇,即使未显示管状结构均计为一个血管;任何有条状、裂隙状或点状管腔的被SMA抗体棕黄染的血管定义为有腔/成熟血管,并通过软件测量LVN、LVA及LVP。统计分析分两部分。第一部分:先对比恶性与良性结节组BF、BV、MTT、PS均数有无差异,再作鉴别恶性和良性结节组的ROC曲线,并比较诊断正确性有无差异,后取整数鉴别参数值。最后根据不同CTVP参数的敏感性、特异性,进行两项参数的联合试验。第二部分:比较38例行免疫组化染色的恶性与良性结节的CTVP及血管参数有无差异。采用Pearson或Spearman相关分析各CTVP参数与MVD、各有腔血管参数的相关性。结果:恶性与良性结节组的BF、BV、PS值均数间有统计学差异,P均＜0.001;MTT值无统计学差异。BF、BV、PS值可鉴别SPN良恶性,AUCROC分别为0.844、0.854、0.831,P均＜0.001;三条ROC曲线间诊断效能无统计学差异。BF=50 ml/min/100g时,敏感性93%、特异性59%;BV=3 ml/100g时,敏感性86%、特异性68%;PS=10ml/min/100g时,敏感性86%、特异性77%。BF+PS及BV+PS的序列实验联合特异性均为82%。行免疫组化染色的38例SPN中,恶性与良性结节组的BF、BV、PS、LVA、LVP及LVN差异有统计学意义,P均＜0.05;MTT及MVD差异无统计学意义。BF、MTT及PS值与MVD无相关性;BV值与MVD有相关性,r=0.483,P＜0.05;BF值与LVA、LVP、LVN间均有相关性,r值分别为0.547、0.507、0.404,P均＜0.05;BV值与LVA、LVP间有相关性,r值分别为0.714、0.504,P均＜0.05,与LVN间无相关性,r=0.260,P＞0.05;PS值与LVA、LVP、LVN间均有相关性,r分别0.507、0.541、0.473,P均＜0.05;MTT值与LVA、LVP及LVN间均无相关性,P均＞0.05。结论:CTVP可用于SPN诊断。CTVP更多地反应有腔/成熟血管,与有腔血管参数的相关性较MVD好。CTVP应替代MVD作为无创性评价血管生成、血管反应的方法。第二节CT容积灌注诊断SPN的准确性和一致性研究目的:探讨CTVP结合常规胸部CT诊断SPN的准确性和一致性。材料与方法:收集经手术或临床治疗随访证实,并行首过期CTVP检查的SPN 65例。CTVP数据使用GE Perfusion 3进行处理。由两位低年资和两位高年资医生盲法先阅常规胸部CT图像,做出诊断（方法A）;再阅常规胸部CT及CTVP资料,作出诊断（方法B）。采用ROC曲线比较每一位医生及不同医生间诊断的正确性有无统计学差异。通过组内相关系数（intra-class correlation coefficient,ICC）评价四位医生的SPN诊断的一致性。结果:两位低年资医生诊断方法A的AUCROC为0.748、0.765,诊断方法B的AUCROC为0.967、0.950;两位高年资医生诊断方法A的AUCROC为0.894、0.901;诊断方法B的AUCROC为0.978、0.967。方法A低年资医生间、高年资医生间AUCROC差别无统计学意义;高低年资医生间AUCROC差别有统计学意义,P均＜0.05。四位医生方法B的AUCROC均大于方法A,P均＜0.05。四位医生间方法B的AUCROC差异均无统计学意义,P均＜0.05。四位医生方法A的ICC=0.612;方法B的ICC=0.854。结论:联合运用常规CT及CTVP较单独运用常规CT可提高放射科医生诊断SPN正确性及一致性。第四部分肺癌恩度联合化疗CT容积灌注改变的研究第一节NSCLC的64层螺旋CT容积灌注可重复性研究目的:探讨NSCLC CT容积灌注（CTVP）的可重复性。材料与方法:收集在本院行首过期同层动态64-SCT容积灌注检查（8×5mm层厚）,且经病理证实的NSCLC患者60例,其中14例在24h内行第二次CTVP检查。60例患者中,肿瘤最大径≤3cm及＞3cm各30例。14例行两次CTVP检查的患者中,肿瘤最大径≤3cm及＞3cm各7例。通过GE perfusion 3软件包,两名放射科医生盲法计算60例患者BF、BV、MTT及PS值;一名放射科医生计算14例行两次检查的参数值。采用组内相关系数（ICC）及Bland-Altman法评价观察者一致性及两次CTVP检查的可重复性。结果:NSCLC最大径≤3cm组的CTVP参数观察者ICC均＞0.75;BF、BV、MTT值的观察者内ICC及RC均大于观察者间ICC及RC。NSCLC最大径＞3cm组的CTVP参数观察者内ICC均＞0.75;BF及BV值的观察者间ICC均＞0.75,MTT及PS值的ICC均＜0.75;BV、MTT及PS值观察者内ICC均大于观察者间ICC,CTVP参数观察者内RC均大于观察者间RC。两次CTVP重复检查,NSCLC最大径≤3cm组的BF、BV及PS值可重复性ICC均＞0.75,RC依次为56%、45%、78%;NSCLC最大径＞3cm组的BF、BV及PS值可重复性ICC均＞0.75,RC依次为46%、30%、33%。最大径≤3cm组BF值的RC 95%变化区间为-39～53%,BV值为-29～62%,MTT值为-83～145%,PS值为-57～98%;最大径＞3cm组BF值95%变化区间为-48～45%,BV值为-33～26%MTT值为-54～64%,PS值为-18～48%。结论:NSCLC的CTVP观察者内一致性总体好于观察者间一致性。肿瘤最大径＞3cm的NSCLC可重复性优于最大径≤3cm的NSCLC。BF及BV值适合监测抗血管生成药物治疗晚期NSCLC疗效。第二节晚期NSCLC恩度联合化疗CT容积灌注早期改变的初步研究目的:了解重组人血管内皮抑素（恩度）治疗晚期NSCLC后的早期CTVP改变。材料与方法:晚期初治NSCLC患者15例分为恩度联合化疗和单纯化疗二组,其中恩度联合化疗组9例,单纯化疗组6例。二组均在治疗前和第一周期治疗后1～10天内行二次30秒首过期64-SCT容积灌注检查（Cine模式,8×5mm层厚）。一名放射科医生通过GE perfusion 3软件包计算CTVP参数BF、BV、MTT及PS值,并计算每次靶灶的RECIST-长径和。以Wilcoxon非参数检验了解治疗前、后两组的CTVP参数值及长径和有无差异。以确切概率法卡方检验了解恩度联合化疗组出现灌注变化的比率是否高于单纯化疗组。结果:恩度联合化疗组治疗后BF值高于治疗前,P=0.038;余CTVP参数及长径和治疗前后差异无统计学意义。单纯化疗组治疗前后CTVP参数差异均无统计学意义;治疗后长径和小于治疗前,P=0.028。恩度联合化疗组治疗后CTVP有变化的比率高于单纯化疗组,P=0.047。结论:晚期NSCLC恩度联合化疗后,初步发现早期表现为CT灌注增高。CTVP可发现晚期NSCLC抗血管生成治疗后的血液动力学变化。
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