论文摘要
目的探讨氧自由基清除剂依达拉奉（endaravone,MCI-186）和能量代谢调节剂1,6-二磷酸果糖（fructose-1,6-diphosphate,FDP）联合应用对在体外循（cardiopulmonarybypass,CPB）下行心脏瓣膜置换手术患者的心肌保护和全身抗炎作用。方法选取ASAⅡ～Ⅲ级、拟在CPB下行二尖瓣置换、主动脉瓣置换和联合瓣膜置换术患者40例。随机分为对照组（A组）、MCI-186组（B组）、FDP组（C组）和联合用药组（D组）,每组lO例。A组对照组给予等容量生理盐水,B组MCI-186 0.5mg/kg一次性加入体外循环预充液中,C组主动脉阻断前15分钟静脉滴注FDP200mg/kg,D组联合用药剂量同B,C两组。四组病人均以咪达唑仑0.1～0.12mg/kg、依托咪酯0.2～0.3mg/kg、哌库溴铵0.1～0.15mg/kg和芬太尼10～15μg/kg诱导麻醉,术中按需间断静注芬太尼、依托咪酯和哌库溴铵维持麻醉。麻醉后,行桡动脉及中心静脉穿刺置管,连续监测有创动脉血压（IBP）和中心静脉压（CVP）。分别于麻醉后切皮前（T1）、主动脉阻断前（T2）、CPB停止2h（T3）、CPB停止6h（T4）和术后24h（T5）采集桡动脉血,测定①血浆超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）水平②血浆肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）的水平③细胞炎性因子:血浆肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）及白细胞介素-10（IL-10）水平并记录CPB转机时间、主动脉阻断时间、心脏复跳情况、电除颤次数、心血管活性药物的应用情况、术后24h创面引流量。结果1.四组患者年龄、体重、身高、术前心功能分级、术式、体外循环（CPB）时间、主动脉阻断（ACC）时间,机械通气停止时间均无统计学差异（P＞0.05）。2.血浆SOD和MDA活性变化:①A,B,C三组SOD活性在T2时点下降至最低（P＜0.05）,T3～T4时点活性逐渐恢复,于T5时点活性恢复于术前;其中在T3～T4时点A组下降幅度最大（与其他三组比较,P＜0.05）;而D组各时点SOD活性与术前比较无显著变化（P＞0.05）。②四组血浆MDA的浓度在T2时点开始升高,T3时点升高明显,至T4时点达峰值（P＜0.01）,T5时点恢复。在T3～T4时点A组升高幅度最为明显（与其他三组比较,P＜0.05）,而B,C,D三组间无显著差异（P＞0.05）。3.血浆CK-MB和cTnI:①四组血浆CK-MB活性在T2时点开始升高,T3时点升高明显（P＜0.01）,T4时点达峰值,在T5时点有所回降,但未恢复至术前水平（P＜0.01）。其中A组的升高幅度最大（在T3～T5时点,与其它三组比较,P＜0.05）,B组和C组升高幅度较小,D组升高幅度最小,但三组间比较无统计学差异。②四组血浆cTnI水平于T2时点开始升高（P＜0.05）,T3～T4时点逐渐升高（P＜0.01）,在T5时点达最高值（P＜0.01）。其中A组的升高幅度最大（在T3时点,与T1比较,P＜0.01;与B,C组比较,P＜0.05;与D组比较,P＜0.01）,B组和C组升高幅度较小（在T3、T4时点,与A组比较,P＜0.05）;D组升高幅度最小（在T3、T4时点,与C组比较,P＜0.05）。4.血浆细胞因子水平:①四组血浆TNF-α水平在T2时点开始升高,T3时点达峰值（P＜0.05）,T4时点逐渐恢复,T5时点恢复至术前水平。其中A组升高幅度最大（在T3,T4时点,与其他三组比较,P＜0.05）,各治疗组间无显著差异（P＞0.05）②四组血浆IL-6水平在T2时点开始升高,T3时点达峰值（P＜0.01）,T4时点逐渐下降（P＜0.05）,T5时点恢复于术前水平。A组升高幅度最大（在T3～T4时点,与其他三组比较,P＜0.05）。③四组血浆IL-8水平在T2时点开始升高,T3时点达峰值（P＜0.01）,T4时点逐渐下降,于T5时点恢复至术前水平。其中A组升高幅度明显（在T2时点,与B组,D组比较,P＜0.05）;A组升高幅度最大（在T3～T4时点,与其他三组比,P＜0.01）,D组升高幅度最小（与C组比较,P＜0.05,与B组比较,P＞0.05,但水平较B组低）④四组IL-10水平在T2时点开始升高,至T3时点达到峰值（P＜0.01）,T4时点逐渐恢复（P＜0.05）,T5时点恢复至术前水平。A组增高幅度最小（在T3时点,与C,D组比较,P＜0.05）,治疗组间无明显差异（P＞0.05）。5.临床观察中,A组4例自动复跳,6例除颤复跳;复跳后有3例出现室性心动过速,1例出现室性早搏,2例复跳后再次出现室颤;复跳后使用血管活性药物多巴胺剂量5.33±0.92（μg/kg·min）。B组7例自动复跳,3例除颤复跳,1例出现室性早搏,多巴胺剂量4.13±0.82（μg/kg·min）。C组6例自动复跳,4例除颤复跳,复跳后有1例出现室性心动过速,多巴胺剂量4.56±0.93（μg/kg·min）。D组9例自动复跳,1例除颤复跳,未发现心律失常,多巴胺使用3.62±0.75（μg/kg·min）。A组血管活性药物多巴胺的使用明显高于D组（P＜0.05）。术后24h引流量A组明显多于D组（P＜0.05）。结论1.在心脏病瓣膜置换术围CPB期SOD活性减少,MDA浓度增高,细胞炎性因子TNF-α,IL-6,IL-8,IL-10水平明显增高,CK-MB,cTnI水平上升明显,表明围CPB期缺血再灌注引起心肌损伤,导致全身炎性反应。2.在主动脉阻断前给与依达拉奉和1,6-二磷酸果糖可以减低自由基损害抑制全身炎症反应,减轻心肌缺血再灌注损伤,对心肌有良好的保护作用,且两者联合明显优于两药单用。
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