①刘文杰①王维②田桂英③王洁④巩怀征①韩新波
①山东省寿光市人民医院②山东省东营市人民医院
③山东省潍坊市寒亭区人民医院④山东省莒县中医院
1引言
视网膜下出血是指发生于视网膜色素上皮层和视网膜神经上皮层之间潜在腔隙的出血，为多种脉络膜和视网膜血管异常的共同表现形式，常见于眼后节的病理改变如脉络膜新生血管（Choroidalneovascularization，CNV）1。视网膜出血特别是较大面积的出血无疑会严重影响视觉质量，所幸的是人们对其处理已经有了很大进步，这些改进的共同目标是尽可能清除出血从而尽量减少它对视网膜功能和结构的永久性破坏，本文将结合文献予以综述。
2病因
脉络膜新生血管（CNV）是视网膜下出血最常见的原因，特发性息肉状脉络膜血管病变（Idiopathicpolypoidalchoroidalvasculopathy，PCV）是近几年发现的可造成严重视网膜下出血的原因。9，10
3自然病程
对视网膜出血是否进行干预治疗无疑首先要考虑到其自然病程和结局，在增生性糖尿病视网膜病变，可发生迅速的新生血管增生和玻璃体后界膜收缩，引起视网膜牵拉或牵拉性视网膜脱离。
4治疗方案
4.1单纯玻璃体切除术治疗视网膜下出血
为改变视网膜下出血的自然病程，人们尝试用标准三通道玻璃体切除术来处理大面积视网膜下出血，鉴于手术时大部分血液已凝固成坚实的血凝块，不得不用镊子取出，因此往往需要做一个较大的视网膜切开口，血凝块取出后，视网膜切开边缘用激光封闭，然后玻璃体腔填充长效气体。
手术效果
Vander等20回顾了11例伴有大量视网膜下出血病人，他们均在出血1周内接受了上述手术治疗，结果令人失望，只有4只眼经过治疗后视力改善，更有一眼因术后并发严重增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）和视网膜脱离而丧失光感。
手术并发症
手术并发症主要为术后视网膜脱离和增殖性玻璃体视网膜病变.23，24据报道术后视网膜脱离的发生率高达36％。20其他并发症包括视网膜纤维化、复发性视网膜下出血和白内障发展加速。
4.2tPA联合玻璃体切除术治疗视网膜下出血
为最大限度地减少因机械清除视网膜下出血所带来的对视网膜潜在损伤，改善术后视力，人们开始着手借助动物实验来评估组织纤溶酶原激活剂（tissueplasminogenactivator，tPA）在消除视网膜下出血当中的作用。研究发现视网膜下tPA能使视网膜下血栓液化，降低出血厚度和加快原出血吸收。25-27液化的视网膜下血液可通过较小的视网膜切口被清除，最大限度地减少由手术本身所产生的对视网膜破坏。
手术效果
Humayun等11介绍了9例因视网膜大动脉瘤引起视网膜下出血的处理经验，标准玻璃体切除联合视网膜下注射浓度高达50ug/ml的tPA，45分钟后，生理盐水注射到视网膜下并置换出已经液化的视网膜下出血，采用六氟化硫或全氟丙烷气体，没有用眼内激光封闭视网膜切口，所有的病人最终视力都有改善，其中89％的病人最终视力达到20/60或更好。
并发症
由于最大限度地减少视网膜切开，由此导致的视网膜脱离和PVR发生率可能会降低。由于视网膜下tPA的使用，或潜在疾病本身的发展的缘故，复发性视网膜下出血还可能发生。
4.3玻璃体腔内注气联合tPA治疗视网膜下出血
WilsonHeriot32于1996首先提出用玻璃体腔内注气联合tPA注射治疗视网膜下出血，即现在所称的注气移位术，包括玻璃体腔内注入tPA和气体，术后病人保持俯卧位1至3天，以驱赶后极部视网膜下的出血。
效果
Hesse等4治疗了11只中等大小视网膜下出血的眼，在出血两周内注入50/0.1ml或100ug/0.1mltPA和气体，两个剂量水平的tPA都能使视网膜下出血从后极部移出，5眼最终视力改善。
并发症
最常见的并发症是因视网膜下出血突破进入玻璃体腔而导致的玻璃体积血，发生率可高达20％，与视网膜大动脉瘤相关的视网膜下出血可能更容易发生这种并发症。视网膜裂孔也可能发生，而且有1例眼内炎的报道。33，36
结果
Ohji等首次报道成功用单纯玻璃体腔注气治疗视网膜下出血，4例AMD相关的视网膜下出血和1例视网膜大动脉瘤导致的视网膜下出血在接受0.4至0.5毫升C3F8气体后，5例中有3例视网膜下出血完全移出后极部，1例有部分视网膜下出血移出后极部，所有病人最终视力都有提高，最终视力介于20/15到20/200不等。
并发症
单纯玻璃体腔注气的并发症与利用tPA和气体的注气移位方法相似。
5.讨论
病人选择
根据对已公布的有关动物和人类自然病程和各种干预研究的报道，特定的眼部情况有助于识别哪种状况的视网膜下出血将会从治疗干预中获益。这些情况包括出血在2-3内周，已知出血前视力良好，出血比较浓厚，并且最大出血直径大于3个或更多的视盘直径。对于视网膜出血早期治疗的效果较好。
手术选择
视网膜下手术试验是一种随机对照试验，比较单纯保守观察和玻璃体切除术直接清除出血对各种程度的急性黄斑下出血的效果，我们期待最终结果能对治疗方案提供更明确的指南。但在此之前我们根据现有的相关报道提出如下一般性的建议。
小规模出血
对于大多数小范围的视网膜下出血，如最大直径小于3PD或较大的偏离黄斑中心凹的视网膜下出血，不论病因最好观察。
中等大小的出血
对于中等大小的出血即大于3PD主要局限在颞侧血管弓的视网膜下出血，考虑到其自然病程，任何干预可能都会带来益处，尤其对由AMD所导致的视网膜下出血。在大多数情况下大家倾向于注气移位的方法（用或不用纤溶酶原激活剂）。
大面积出血
对于大面积即超出上下血管弓的视网膜下出血。是否干预取决于对侧眼的视力和病人对视力的要求。对这样的病例，好像没有办法能恢复有效中心视力。但如果我们的目标是恢复周边视力或移动视力的话，玻璃体切割术和在tPA辅助下直接清除的视网膜下出血是我们的首选方法。
[1]HochmanMA,SeeryCM,ZarbinMA.Pathophysiologyandmanagementofsubretinalhemorrhage.SurvOphthalmol.Nov-Dec1997;42(3):195-213.
2.HattenbachLO,KlaisC,KochFH,GumbelHO.Intravitreousinjectionoftissueplasminogenconditions.Ophthalmology.Aug2001;108(8):1485-1492.