李光磊邱志强鄢育青
福建省疾控中心350007
【摘要】政府对社区卫生服务中心（站）经费投入还不足，很多社区卫生服务中心或卫生院的用房老旧，工作生活使用面积太小，就医环境也是十分简乱，很难留住优秀医务人才，也难吸引广大患者就医.社区全科医师年龄偏大，知识结构老化，学历和职称偏低，造成了一些基层社区卫生机构“吃不饱”。公立医院为了驱利，造成重复滥开医疗检查单，加重患者经济负担，大处方乱开药全国医院都普遍存在。.双向转诊制度没有明确的标准，现在以向上转诊为主，向下转诊较少。建议：大力发展社区卫生服务，大力培养全科医生，医院直接举办社区卫生服务机构，社区卫生机构接受医院的领导，统一调配相关资源，双向转诊比较顺畅，社区卫生服务机构可以成为公立医院的另一种门诊。对社区卫生定编的缺岗人员财政拨款资金应集中用于该社区卫生门诊楼或职工楼或绿化环境建设，逐步打造花园式基层医院。全科医生定期到医院进修学习，医院专家也要定期来社区卫生服务机构坐诊，授课。大医院副高以上医师退休后鼓励到社区卫生服务机构发挥余热，一律不能在本医院或其他医院延聘，缓聘.卫生行政管理部门要制定文件，行成制度。
【关键词】社区卫生；医院；双向转诊
社区卫生服务是一个广义的概念，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体、全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向、需要为目的，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目标，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术六位一体（1），有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。社区卫生服务具有明显的公益性质，不以营利为目的，是构建和谐社会和健康城区的重要的基础性工作。
新医改叙述，社区卫生服务体系被定义为基层公共卫生服务的主要提供者，负责常见病，多发病和慢性病的初级诊疗任务。长期以来，国内存在着各类城区基层卫生服务体系，如基层门诊部，但由于患者可随时前往大医院就医，政府在发展战略上也更重视大医院，基层卫生机构的作用受到抑制。双向转诊制度没有明确的标准，现在以向上转诊为主，向下转诊较少；双方分工协作的质量控制考核办法较为简单，职责权利责任区分不明确：政府缺乏对合作双方的有效制约机制和奖惩措施。政府的年终考核结果对于合作双方尤其是医院来说相关性不强.。在西方发达国家普遍开展了社区首诊制。这是一种分级医疗的模式，主要是为了理性的利用医疗资源和医疗服务，合理降低医疗成本和医疗费用。中国的城市社区卫生机构和大医院之间缺少制度化的分工，同时，社区卫生机构与大医院的竞争患者的过程中又处于劣势，这是中国医疗体制的一个重大结构性问题。
1.社区卫生服务中心（站）现状
1.1到目前为止，我国社区卫生服务系统在机构建设、配套政策的制定、相关政府部门协调等方面都得到了长足的进展，全国所有地级以上城市都已开展了社区卫生服务工作，开展社区卫生服务的市辖区829个，占全国市辖区总数的97％；开展社区卫生服务的县级市328个，占县级市总数的89％。目前，全国已建社区卫生服务机构2.6万个。社区卫生服务事业可谓发展迅速。但政府对社区卫生服务中心（站）经费投入还是不足（2），很多社区卫生服务中心或卫生院的用房老旧，工作生活使用面积太小，就医环境也是十分简乱，没绿化优美公园式就医环境很难留住优秀医务人才，也难吸引广大患者就医，要实现“小病在社区、大病上医院”.医改目标.还有很长的路要走.
1.2社区卫生服务人力现状：我国现有从事社区卫生服务的医技人员年龄偏大，知识结构老化，学历和职称偏低，远远不能适应社区卫生服务的需要。据调查，仓山区从事卫生服务中心（站）工作125人，本科以上学历27人，占28.7%，副高职称以上职称2人，占1.7%，中级职称37人，占31.9%，初级以下职称77人，占66.4%.社区卫生服务中心常招收不到本科生，全科医师工资底，编制不足，事业发展前途暗淡，退休生活没保障等，都是留不住优秀医务人才的主要原因.
1.3国外情况：美国的全科医师占医师数的34%，英国与加拿大的全科医师达到50%，而我国目前从事全科医疗工作的医师仅占8·0%。美国、英国、加拿大等国城市一般2000--3000人就有一名全科医生。全科医生是社区卫生服务的主力军。
2.公立医院现状
2.1虽然各地对社区卫生工作进行了很多有益的探索，也取得了较多的经验和成效，但社区卫生机构与公立医院之间的分工协作仍存在很多问题。公立医院对社区卫生工作缺乏积极性，公立医院限于现有的政府对医院经费投入不足，医院实行自收自支模式，医院内部多执行绩效考核制度，社区卫生工作的无偿性使医院对社区工作缺乏动力。医院医务人员的科研教学工作压力大，与个人职称薪酬挂钩，社区卫生工作以预防保健为主，偏向简单的常见病，对于科研教学工作帮助不大，公立医院医务人员对社区卫生工作不感兴趣.
2.2公立医院收入由三块组成，即财政补助，医疗检查费，药品差价。公立医院为了驱利，造成重复滥开医疗检查单，加重患者经济负担，大处方乱开药在全国医院都普遍存在.不少地方频频查出医药购销之中的不正之风，看病难，看病贵很难有效彻底改善.据报道，中央反腐工作以来，全国医院己有1700多名院长落马.
2.3公立医院对慢性疾病转诊到社区卫生服务站康复治疗积极性不高，存在缺陷的制度主要有：双向转诊制度没有明确的标准，现在以向上转诊为主，向下转诊较少。双方分工协作的质量控制考核办法较为简单笼统，职责权利责任区分不明确。政府缺乏对合作双方的有效制约机制和奖惩措施。政府的年终考核结果对于合作双方尤其是医院来说相关性不强，对医院的年终考评和奖惩没有多少实际效果。
3.社区卫生服务机构与医院协作的建议
3.1医院与社区卫生机构可以同属一个医疗集团或医院直接举办社区卫生服务机构，社区卫生机构接受医院的领导，统一调配相关资源，双向转诊比较顺畅。社区卫生服务机构可以成为公立医院的另一种门诊。社区卫生服务机构在疾病的预防，保健，社区六位一体的职能也一样得到医疗枝术保障。
3.2也可以政府财政投入政策等不变的前提下，坚持社区卫生机构公益性质，隶属关系，人员身份、职责，将社区卫生机构的行政、人事和经营决策权委托给医院。才能实现社区卫生服务机构与医院的双向转诊在制度上得以支持.
3.3大力培养全科医生，西方国家社区卫生服务组织承担了80%以上的门诊服务及大量的预防保健工作，据世界各地的调查结果统计，所有病人中，只有5%左右的患者需要专科医生诊治，而人群中90%以上的健康问题可以通过训练有素的全科医生来解决。全科医生在提供预防保健服务、降低医疗费用、合理利用卫生资源、最大限度地满足公众追求健康生活的需求等方面起着独特重要的作用，已得到世界许多国家医学界和公众的广泛认同.全科医生定期到医院进修学习，医院专家也要定期来社区卫生服务机构坐诊，授课..大医院副高以上医师退休后鼓励到社区卫生服务机构发挥余热，一律不能在本医院或其他医院延聘，缓聘.卫生行政管理部门要制定文件，行成制度.
3..4社区卫生机构由政府主办和管理，医院与社区卫生机构通过签订协议进行分工协作。对分工协作的工作目标和完成进行考核，年终表彰，医院经济收入可观，年终奖金分配可给予社区卫生机构工作人员适当发放，增加社区卫生机构人员经济收入，稳定医疗队伍。对社区卫生定编的缺岗人员财政拨款资金应集中用于该社区卫生站房屋，绿化环境建设，逐步打造花园式基层医院.
总结，社区卫生服务机构和公立医院之间应定位准确，分工合理，制定相应的管理考核办法。政府应建立完美的全科医师教育、培训、执业体系，提高全科医师薪酬水平，采取有力措施鼓励高水平的专科医师向全科医师转行，社区卫生服务发展实际上也是医疗体制改革迈出的重要一步，构建城市医疗卫生服务体系就是要构建以社区卫生服务为基础，社区卫生服务与医院和预防保健机构分工合理、紧密合作的两层双向的城市卫生服务体系。只有社区卫生服务广泛开展和普及，才能实现“小病在社区、大病上医院”，才能使得这一问题得到根本缓解。目前多数市民即便感冒发烧等常见病也要到大医院挂个专家号，才能放心。就造成了到大医院看病扎堆的问题，看个普通感冒花一上午时间排队成了“正常现象”。造成了一些基层社区卫生机构“吃不饱”，而大医院却大量患者扎堆的鲜明对比。殊不知有些常见病在基层医院看，更节约时间，且花费也比大医院少。尤其一些儿童家长，孩子感冒发烧的，就忙着去大医院，使得就诊时不得不排队候诊，有时容易对治疗造成延误，我们认为一些常见病在社区医院就诊，这也是将来就医的一个理性趋势。作为基层医院要吸引患者，还应从提升自身医疗水平上下功夫，提高医务人员的业务水平和诊疗技术是最关键的，逐步改善患者就医环境也是非常必要的。大力发展社区卫生服务，对于推进城市医疗卫生服务体制改革，健全城市两级卫生服务体系，满足人民群众的健康需求，逐步缓解看病难、看病贵的问题具有重要意义。
参考文献：
[1]吴凡，应晓华，陈文．社区基本预防服务项目的界定．中国卫生经济，２００２（７）：５－７
[2]王梅，徐国恒，张路，等．社区卫生服务筹资与补偿机制的探讨．中华医院管理杂志，２０００（１６）：４０９