潘雨利1孙姣2（通讯作者）李修英1
（1.吉林大学第一医院吉林长春130021）
（2.吉林大学护理学院吉林长春130021）
【关键词】循证实践；医院获得性褥疮；护理教育；褥疮；皮肤护理；伤口愈合
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1003-5028（2015）8-0631-02
褥疮是一个长期困扰医疗体系的难题，并继续挑战现代医疗服务系统。每年在美国就有250万人在接受褥疮治疗，每年近6万人例患者死于医院获得性褥疮合并症【1】。最近的一份报告中显示，褥疮患病率和发病率在急性护理中分别占比约15％和7％【2】。除了财务成本和相关的发病率和死亡率，褥疮也对患者和看护人员造成负担，包括疼痛和生活不便等等。然而在很多情况下，褥疮并不需要大量的经济投入和复杂的医疗手段就可以得到避免【3】。
很久以来，医疗机构就把防止褥疮作为基本护理目标，并高度重视。2008年，美国医疗保险和医疗补助机构增加了一个强有力的金融措施鼓励医院促进皮肤破裂的预防和管理。同时，新的阶段3和阶段4的褥疮病例也不再被纳入理疗保险覆盖范围，因为保险公司认为类似的病例是完全可以得到避免的【4】。
褥疮通常发生在骨骼突出部的皮肤，通常由长时间的压力或者剪切力导致。长久以来，褥疮发生率被认为是评价护理单元的护理质量和卫生质量的重要指标之一【5】。同时数据也显示，如果医院增加防止褥疮的措施，那么褥疮的发生率会出现明显的改观【6】。然而，防止褥疮措施的推广往往受到院方和医护人员两方面的阻力。由于人口老龄化的临近，在未来我们很可能看到更高的中老年人褥疮发生率。以下，本文主要阐述如何运用循证为基础的护理实践，以减少医院获得性褥疮的发生和促进伤口愈合。
1合作项目的背景和开端
吉林大学护理学院是一个专业护理学院，可以授予护理科学学士学位（BSN），护理及护理实践专业的硕士学位。在过去的16年，吉林大学护理学院护理教育项目与吉林大学三个临床医院合作，倡导以循证实践（EBP）为基础的护理方法的临床应用。吉林大学第一医院就是参与合作的医疗机构之一，是处理急症护理的专门机构。最近吉林大学第一医院与吉林大学护理学院的护理项目合作，设计和试验了一种防止褥疮和促进伤口愈合的循证实践新方法。
本文的通讯作者是吉林大学护理学院的护理教员，曾担任导师促进EBP在医院和其他医疗机构的推广。第一作者是吉林大学第一医院干部病房的护士，其负责干部病房老年人预防褥疮的具体工作。在2010年，我们采取了第一步措施：在医院的护士群体的进行调查问卷，更好的了解他们在工作实践中应用最新的研究成果时遇到的困难和障碍。在与院方领导层讨论，并取得了护理学院和医院审查委员会的同意后，我们向253名护士分发了以“阻碍程度”为衡量标准的问卷，我们得到其中101份问卷回复（回复率40%）。问卷包括29个问题，包含各种可能阻碍护理人员将研究发现应用于实践的因素；问卷受试者对每道题中涉及的因素给予不同的分数，从1分（毫无阻碍）到4分（非常明显的阻碍）。我们采用“阻碍程度”是因为它的适用性临床护理和易于完成的。在101受访者中，43％拥有护理科学士学位;43％护理专业大专文凭;3％文凭是业余大专文凭;和7％的业余大学本科;4个答复没有回答有关教育的问题。大部分的受访者从事过医疗相关职业，其中内科（24％），外科（16％），或重症监护病房（20％）。受访者最经常提到的意见是，现有的研究资料数量巨大，成为实施循证实践的最大障碍。在分析后问卷结果之后我们发现，一些阻碍程度较高的问题与护理从业者的科研能力相关联：是否能获得科研资料和是否有充足的时间去阅读和理解科研资料（见表1）。根据调查结果，为促进以循证实践为基础的褥疮预防和治疗，我们可以从两个方面入手：有关循证实践的教育和培训，以及主动征求与皮肤创伤有关的问题。
2有关循证实践的教育和培训
为了提高护理人员的知识，我们开发了一个基本的循证实践的教育模块。护理学院的辅导教师（本文通讯作者），在医院开发部的工作人员的协助下，被批准教授一个小时的护理短课模块，并向所有的护理人员推广。该模块的重点是评估研究结果的适用性和质量，也就是说，已有的研究文章或者一组文章是否提供了足够的证据，以保证其在实践中确实有效【7】。有来自九个科室的150位护士参加了培训，还有许多护理人员在医院的内部网上完成培训。培训模块得到了参与的护士学员的一致好评。
3跨专业的皮肤团队
吉林大学第一医院干部病房6年前首先开始组建一个跨专业的皮肤护理团队。该团队包括来自各个领域的专业代表:护理部门，营养部门，理疗和职业恢复训练部门。4年前，吉林大学护理学院的辅导教师加入了跨专业皮肤护理团队，以帮助他们提高循证实践的方法和将护理学生引入团队中来。她参加团队的季度会议，提供专业的循证实践知识，并协助皮肤团队的科研活动，包括文献综述，数据收集和分析，政策制定等等。
4Braden量表的可靠性
这个跨专业的皮肤小组完成的一个重要研究项目是Braden量表的可靠性。一份2006年出版综述文章得出结论：与其它风险评估量表相比Braden量表能够最优地平衡灵敏度和特异性，同时提供最佳的风险估计【8】。然而，几名护理工作人员和皮肤团队成员对Braden量表的在医院应用的可靠性表示担忧。原因是Braden量表的使用需要护士按照要求为外科患者每天记录一次，为重症监护病人每12小时记录一次。医疗人员如何才能知道两个护士是否对同一患者给予相同的Braden量表评分呢？为了回答这个问题，辅导教师设计了一个关于不同评分者之间的可靠性的研究，两个护士主管和两个护理学院护士生协助收集数据。针对80例内科和外科的患者，负责的护士和一位皮肤小组的人员分别给出了Braden量表评分。然后，我们使用科恩的κ方法（类似于皮尔逊的相关系数R方法）比较两组的统计分数。科恩的κ分数范围从-1到1，1说明完全一致，0表示没有随机概率以外的相关性，-1表示完全负相关。对于K分数的解读，专业学界一直存在分歧:K分数达到多少的时候才能说明两组数据是相互一致的呢?普遍接受的解读方法是：K值从0.60到0.79代表“中等吻合”，K值从0.80到0.90代表“高度吻合”，K值高于0.91代表“完美吻合”。对于接受调查的80位患者，所有κ值分别均为0.60以上，表示不同评分者之间的一致性。整个Braden量表（N=80）的Ｋ值为κ=0.887。Braden量表的六个分项目的Ｋ值分别为：感官知觉0.623，水分0.910，活动能力0.851，行动能力0.852，营养0.825，以及摩擦和剪切力0.686。虽然感官知觉和摩擦剪切力两个分项的κ值是可以接受的，但是明显低于其他小项，因此，我们在教训模块中将这两个小项目的评估作为教学重点。在每年的能力评估中，护士也必须通过针对评估知识的测试。此外，教学模块把Braden量表和循证实践联系起来，着重强调在临床评估中一份记录规范的文档的重要性。
5涉及护理专业学生的合作
如上所述，吉林大学护理学院和吉林大学第一医院的护理教育计划和医疗保健机构已经确立了长期的合作关系，而这里所描述的举措只是这个合作的一部分。这个合作的根本目的是推行循证实践在临床上的应用。作为课程的补充，护理专业的学生使用循证实践的理论回答其他合作机构的护士提出的临床问题，之后根据他们的成果进行评估，并将其中优秀的回答推荐给院方。护理学生在这个过程中，着重学习了循证实践过程的细节，并体会到使用可靠的最新的科研结论来支持临床实践的重要性。这种合作制度受到学生、护理人员和院方的一致好评。
参考文献：
[1]ReddyM,etal.Preventingpressureulcers:asystematicre¬view[J].JAMA,2006;296(8):974-84.
[2]InstituteforHealthcareImprovement.How-toguide:pre¬ventpressureulcers.Cambridge,MA;2011Dec.http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/HowtoGuidePreventPressureUlcers.aspx.
[3]HopkinsA,etal.Patientstoriesoflivingwithapressureulcer[J].JAdvNurs2006,56(4):345-53.
[4]CentersforMedicareandMedicaidServices.Hospital-aquiredconditions(presentonadmissionindicator)2009/2014.https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/HospitalAcqCond/index.html?redirect=/hospitalacqcond.
[5]李伟.压疮护理新进展[J].护士进修杂志,2002,17(1):20-21.
[6]肖爱华,丁力.压疮护理小组在低年资护士压疮预防能力培训中的作用[J].护士进修杂志,2009,24(8):1670-1671.
[7]伍诗惠,龙细霞,邹召定,等.老龄重症患者预防性压疮护理的应用效果[J].国际护理学杂志,2014,33（2）:328-329.
[8]Pancorbo-HidalgoPL,etal.Riskassessmentscalesforpressureulcerprevention:asystematicreview[J].JAdvNurs，2006,54(1):94-110.
作者简介：
潘雨利（1964-）女，本科，主管护师。