肝内胆管癌临床特征的初步探讨

论文摘要

[研究背景与目的]肝内胆管细胞癌（Intrahepatic cholangio-carcinoma，ICC）也称为外周型胆管癌、胆管癌之肝内型，是肝内胆管被覆上皮发生的、起源于肝段胆管一直到赫令氏管胆管上皮的一种原发性肝癌，在日本肝内胆管癌被确定为源于Ⅱ级以远的肝内胆管病变。本病恶性程度高、症状隐匿，早期难以发现，根治切除机会较少，发展迅速，预后不佳、死亡率高。近年发病率上升。ICC的发病因素是多方面的，如肝内胆管结石、胆管分支（胆管树）形态异常、慢性感染、放射性核素和如钍、石棉、亚硝酸胺、避孕药等一些化学性物质都可能与肝内胆管癌的发生相关。传统观点认为病毒性肝炎与肝细胞癌关系密切，而与ICC无关。然而，近来流行病学和实验室发现提示，HBV和HCV感染亦可能与胆管癌发生有关。但是。多数研究认为HCV感染与ICC的发生关系密切，而HBV感染则不是ICC的主要危险因素。在我国ICC病人中乙肝感染率明显高于丙肝感染率，HBV而非HCV感染可能与我国人群ICC的发生关系密切。这可能因为在我国，一般人群乙肝感染率为9．09％，而丙肝感染率则仅为（0．42％-2．1％），该两种疾病在不同地区的发病率不同导致相关研究出现差异。通过注射乙肝疫苗，降低乙肝的发生率在我国可能是降低ICC发病率的一个有效策略。但HBV相关的确切致病机制尚不清楚。目前临床常用的几个检查指标分别为CA199、r-GT、ALP、CEA等，其中CA199是价值较高的指标之一，据报道约53％的病人CA199可能增高。血清CA199增高尤可诊断由原发性硬化性胆管炎演变的胆管癌，当CA199>U／100U／ml（正常<40U／mL）时，诊断敏感性为89％，特异性为86％。部分学者认为，ICC中AFP升高并不多见，即使升高也通常为低浓度阳性。故甲胎蛋白（a-fetoprotein，AFP）常作为HCC标记物应用于临床。但我们发现大约有19％的ICC患者血清AFP也呈阳性（>20ng／ml），但目前对这类病人的临床病理特征知之甚少。肝内胆管癌与肝细胞癌显著不同的是，ICC具有较高的淋巴结转移率，而淋巴结转移是影响ICC预后的重要因素，肝切除和淋巴结清扫已成为提高ICC患者预后的常规手术，研究ICC淋巴结转移特点对指导ICC治疗有重要的临床意义。我们医院作为东南亚最大的肝脏疾病中心，拥有的病例资源居于世界领先地位。借助于这一有利资源进行ICC临床特征相关方面的初步研究，可能能够取得较为可靠的结论。[研究方法]回顾性分析肝内胆管癌患者的临床资料，并对数据进行统计学处理。[研究结果]1．不同部位胆管癌中乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒的感染及其与p53异常表达的相关性血清HBsAg阳性率在ICC中为48．4％（151／312），在肝门部胆管癌（perihilarcholangiocarcinoma，PHC）中为10．9％（8／73），在远端胆管癌（distal cholangiocarcinoma，DC）中为7．7％（2／26）；anti-HCV阳性率在ICC中为2．9％（9／312），在PHC和DC中均为0。ICC、PHC和DC中p53异常表达率分别为30．1％（94／312）、23．3％（17／73）和19．2％（5／26）；三组胆管癌中HBsAg和anti-HCV与p53异常表达均无显著性相关。2．血清甲胎蛋白阳性肝内胆管癌病人的临床病理特征131例ICC中术前实验室检查发现有32例（24．4％）血清AFP阳性，血清AFP阳性ICC组平均年龄低于血清AFP阴性ICC组（P=0．007），性别分布两组间无显著性差异。与血清AFP阴性ICC组比较，AFP阳性ICC组中有较高的HBsAg阳性率（78．1％P=0．000）和转氨酶升高的比例（P0．036），而CA19-9阳性率（>37 u／ml）则较低（P=0．007）。AFP阳性ICC组有13例（40．6％）合并有肝硬化背景，显著高于AFP阴性ICC组（22．2％，P=0．041），但淋巴结转移率则显著低于AFP阴性组（15．6％vs．35．4％，P=0．035）。两组间肿瘤位置、体积大小和数目、肿瘤包膜缺失、组织学分化程度、门静脉侵犯、微血管侵犯无显著性差异。免疫组化染色显示131例均呈Hep Par 1表达阴性，而CK-19表达阳性．3．肝内胆管癌肝外淋巴转移的特点3．1 67例ICC患者中有22例发生淋巴结转移，淋巴结转移阳性率为32．8％，其中原发肿瘤位于肝左叶者16例，位于肝右叶者6例。单因素分析肿瘤位置是影响淋巴结转移唯一的临床病理危险因素，原发肿瘤位于肝左叶者淋巴结转移的发生率（47％，16／34）显著高于肝右叶（18．2％，6／33）（χ2=6．332,P=0．012），而患者年龄、性别、肿瘤体积等临床病理特征与淋巴结转移的发生均无相关性。肝十二指肠韧带组淋巴结转移发生率最高（95．45％,21／22），其阳性率肝右叶ICC和肝左叶ICC分别为100％（6／6）和93．7％（15／16）。其余依次为胰后（36．4％,8／22）、肝总动脉（22．7％,5／22），胃小弯侧组（9％,2／22）、腹腔动脉干（13．6％,3／22）、腹主动脉周围（9％,2／22）和胃左动脉旁（9％，2／22）。3．2原发肿瘤部位与淋巴结转移规律的关系左、右叶肝肿瘤淋巴结转移引流途径有所不同，肝右叶肿瘤淋巴结转移多发生于肝十二指肠和胰头后、肝总动脉、腹主动脉周围淋巴结，而肝左叶肿瘤除上述部位外，还可发生于胃小弯侧和胃左动脉旁淋巴结；[结论]1 HBV，而非HCV感染和可能是肝内胆管癌ICC的危险因素，p53基因的异常改变可能在HBV相关性ICC的发生过程中无重要作用。2 AFP阳性ICC病人与HBV感染和肝硬化有关，ICC合成AFP提示ICC可能源于卵圆细胞的恶性转化。3 ICC淋巴结转移途径因原发肿瘤位置的差异而有所不同。

论文目录

• 中文摘要
• 英文摘要
• 英文缩写索引
• 前言
• 第一部分 不同部位胆管癌中乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒的感染及其与p53异常表达的相关性
• 1 资料与方法
• 2 结果
• 3 讨论
• 第二部分 血清甲胎蛋白阳性肝内胆管癌病人的临床病理特征
• 1 材料与方法
• 2 结果
• 3 讨论
• 第三部分 肝内胆管癌肝外淋巴转移的特点
• 1 材料与方法
• 2 结果
• 3 讨论
• 全文小结
• 参考文献
• 综述1
• 参考文献
• 综述2
• 参考文献
• 在读期间参与发表的论文及参加的科研工作
• 致谢