黑龙江省农垦总局北安管理局中心医院164000
摘要：目的：探讨强化饮食护理干预在改善维持性血液透析患者营养不良发生率中的意义。方法：选取2014年6月-2016年4月本院收治的68例维持性血液透析患者作为研究对象，按照随机数字表法将患者分为研究组和对照组，每组34例。对照组进行常规基础护理，研究组在常规护理的基础上进行强化饮食护理干预。干预前和干预后6个月对所有患者进行静脉血取样，比较两组患者干预前后各静脉血白蛋白（Alb）、血红蛋白（Hb）、甲状旁腺激素（iPTH）、血磷（P）、尿素氮（BUN）的含量和营养不良发生率的差异。结果：干预前，两组Alb、Hb、iPTH、P、BUN水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。干预后，研究组Alb、Hb均比对照组高（P<0.05），研究组iPTH、P、BUN均比对照组低（P<0.05）。研究组营养不良发生率为29.4%，比对照组低（P<0.05）。结论：强化饮食护理干预可以改善维持性血液透析患者营养状况，降低营养不良发生率，值得临床推广使用。
关键词：强化饮食护理干预；维持性血液透析；营养不良
【Abstract】Objective：Toexplorethesignificanceofintensivedietarynursinginterventioninimprovingtheincidenceofmalnutritioninmaintenancehemodialysispatients.METHODS：Sixty-eightpatientswithmaintenancehemodialysisadmittedtoourhospitalfromJune2014toApril2016wereenrolled.Thepatientswerepidedintostudygroupandcontrolgroupaccordingtotherandomnumbertablemethod，with34casesineachgroup.Thecontrolgroupunderwentroutinebasiccare，andthestudygroupunderwentintensivedietarycareinterventionsbasedonroutinecare.Allpatientswerevenousbloodsamplesbeforeand6monthsafterintervention.Thevenousalbumin（Alb），hemoglobin（Hb），parathyroidhormone（iPTH），bloodphosphorus（P），beforeandafterinterventionwerecomparedbetweenthetwogroups.Thedifferencebetweenthecontentofureanitrogen（BUN）andtheincidenceofmalnutrition.RESULTS：Beforetheintervention，thelevelsofAlb，Hb，iPTH，PandBUNwerenotsignificantlydifferentbetweenthetwogroups（P>0.05）.Aftertheintervention，theAlbandHbofthestudygroupwerehigherthanthecontrolgroup（P<0.05），andtheiPTH，PandBUNofthestudygroupwerelowerthanthecontrolgroup（P<0.05）.Theincidenceofmalnutritioninthestudygroupwas29.4%，whichwaslowerthanthatinthecontrolgroup（P<0.05）.Conclusion：Intensivedietarynursinginterventioncanimprovethenutritionalstatusofmaintenancehemodialysispatientsandreducetheincidenceofmalnutrition，whichisworthyofclinicalpromotion.
【Keywords】Intensivedietarynursingintervention；Maintenancehemodialysis；Malnutrition
随着血液透析技术的广泛开展，维持性血液透析成为改善慢性肾功能衰竭的有效方式，长期透析可导致内分泌及代谢功能紊乱，营养不良发生率较高，严重影响治疗效果，增加了并发症发生率及治疗费用[1-2]。调查显示，维持性血液透析患者营养不良发生率为10%～51%，65岁以上老年患者营养不良发生率高达51%，国内发病率甚至高达57%～86%。维持性血液透析营养不良可分为Ⅰ型营养不良和Ⅱ型营养不良，前者与尿毒症或者透析不充分、与降低导致蛋白质和热量摄入不足有关，后者与透析过程发生的炎症有关。在常规护理的基础上，针对长期维持性血液透析患者给予强化饮食指导，能有效地预防营养不良，增强治疗效果，减少并发症发生率，明显改善生活质量及预后情况。为验证上述说法的科学性，选取本院收治的68例维持性血液透析患者作为研究对象，旨在探討强化饮食护理干预在改善维持性血液透析患者营养不良发生率中的意义。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2014年6月-2016年4月本院收治的68例维持性血液透析患者作为研究对象。纳入标准：（1）经血液透析治疗6个月以上；（2）年龄不低于18岁，不超过80岁，初中以上文化水平；（3）愿意参与本次研究，签署知情同意书。研究经当地卫生局伦理委员会与本院伦理委员会审核批准，符合伦理学要求。按照随机数字表法将患者分为研究组和对照组，每组34例。研究组男14例，女20例，年龄38～64岁，平均（45.7±7.2）岁，糖尿病肾病11例，高血压肾病7例，慢性肾小球炎14例，慢性肾盂肾炎和多囊肾各1例；对照组男16例，女18例，年龄35～67岁，平均（46.1±8.4）岁，糖尿病肾病10例，高血压肾病9例，慢性肾小球炎11例，慢性肾盂肾炎3例，多囊肾1例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法对照组进行常规基础护理，主要包括常规心理护理、普通饮食护理、健康宣教等内容。研究组在常规护理基础上进行强化饮食护理干预，主要内容包括：（1）全面的健康宣教。对患者及家属进行健康营养方面的知识讲座，让他们知道营养不良与疾病的关系，并强调补足营养摄入对疾病治愈的好处。宣教频率为2周一次，使患者及家属在日常生活中形成习惯，规范饮食。（2）强化饮食护理。根据患者自身营养情况、体质特征、饮食爱好等为每位患者制定相应的食谱，每天严格控制蛋白质、热量、无机盐、维生素等的摄入量，合理搭配各类食物。在治疗过程中，禁食患者使用生冷、辛辣食物。（3）家属配合。取得家属的积极配合，保证患者院外生活能够得到同样的强化营养饮食。家属配合不仅是强化饮食护理干预的重要内容，也为患者的治疗、心理等方面提供了极为可靠的帮助。
1.3观察指标静脉血取样后测量白蛋白（Alb）、血红蛋白（Hb）、甲状旁腺激素（iPTH）、血磷（P）、尿素氮（BUN）等含量。使用改良定量主观整体分析法评估患者营养状态：通过评价体重、饮食状况、生理功能变化、合并症、胃肠道症状、皮下脂肪和肌肉消耗等7个方面，每个方面记0～5分。得到7个方面得分之和，总分不超过10分为正常，11～18分为轻度营养不良，19～25分为中度营养不良，得分超过25分为严重营养不良。
1.4统计学处理采用SPSS20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。检验水准为α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组干预前后静脉血营养成分水平比较干预前，两组Alb、Hb、iPTH、P、BUN水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，研究组Alb、Hb均比对照组高（P<0.05），研究组iPTH、P、BUN均比对照组低（P<0.05）。
2.2两组干预后营养不良发生情况比较干预后，研究组营养正常人数比例显著高于对照组（70.6%vs44.1%，P<0.05），研究组营养不良发生率为29.4%，比对照组低（P<0.05）。
3讨论
维持性血液透析是终末期肾病患者重要的替代治疗手段，但医疗费用高，患者经济及心理负担重，易产生抗拒、焦虑等不良心理，容易厌食导致营养摄入不足[3]。研究表明，维持性血液透析患者营养不良可威胁其生存，营养不良与患者死亡率密切相关，发生营养不良的透析患者死亡率显著高于正常患者，且营养不良程度越高，患者死亡率越高，这主要是由于：（1）营养不良患者抵抗力较低，容易发生感冒、肺炎等疾病[4]；（2）低蛋白质、低氨基酸水平能够引起脂蛋白代谢障碍，而脂蛋白代谢障碍由于动脉粥样硬化有关[5]；（3）营养不良与验证相互作用可能导致血管内皮细胞功能发生紊乱及损伤，促进动脉粥样硬化发生，使血液透析患者心血管事件发生率增高，促使死亡率明显增高[6]。大部分患者存在程度不等的营养不良，究其原因主要是饮食上存在误区。血液透析本身可引起各种营养元素的丢失，加上患者缺乏系统、有效的健康知识教育，不知道如何控制饮食，而忽视了饮食在治疗中的配合作用，蛋白质摄入不足，导致伤口愈合缓慢，并发症发生率及病死率增高。加强营养、保健知识的宣教，强化饮食护理干预是改善维持性血液透析患者营养不良的主要途径[7]。对于保障患者的治疗效果，积极改善预后有十分重要的意义。现代科学证实，情绪的好坏与疾病的发展关系密切[8]。在常规护理维持性血液透析患者的基础上，重视心理护理及饮食指导，鼓励患者以顽强的意志、坚定的信念不屈不挠的坚持下去，使患者处于接受治疗的最佳心理状态，能极大程度地减轻患者对维持性血液透析的焦虑、恐惧等心理，减轻对治疗和护理的抗拒心理，提高治疗依从性，增强战胜疾病的信心[9]。在此基础上给予强化饮食护理干预，根据患者的不同习惯制定个体化饮食方案，给予均衡的饮食，多摄入富含优质高蛋白、高热量、低钠、低钾、高钙低磷、维生素丰富的饮食，使饮食多样化，有助于改善维持性血液透析患者的营养状况，改善患者体内的炎症，提高生活质量，降低并发症发生率[10]。本研究结果表明：干预前，两组患者的Alb、Hb、iPTH、P、BUN水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。干预后，研究组Alb、Hb均比对照组高（P<0.05），iPTH、P、BUN均比对照组低（P<0.05）。研究组营养不良发生率为29.4%，比对照组低（P<0.05），与梁嘉尹等[11]研究结果一致。证明了强化饮食护理干预应用于维持性血液透析患者效果显著，可有效改善营养状况，降低并发症发生率。
维持性血液透析在饮食护理方面应当注意以下几方面：（1）合理饮食。①摄入足够的蛋白质：由于血液透析会丢失一定量的蛋白质和氨基酸，再加上粗蛋白异化作用，患者往往处于负氮平衡状态，因此血液透析患者蛋白质每日摄入量应在1.2～1.4g/kg体重，并且应选择优质动物蛋白质作为主要的蛋白质来源[12]。②摄入足够的热量：如果患者每日获取的热量不足，食物中的蛋白质和自身蛋白质就会作为热量来源被消耗，导致蛋白质分解加快，蛋白质降解产生的代谢物远高于碳水化合物，这将导致患者蛋白质缺乏症状加重，也将引起酸中毒和高钾血症。血液透析患者每日或缺的热量应为125～145kcal/kg体重，主要来源为糖类和脂肪，也可以选择不饱和脂肪酸，建议患者多使用植物油和人造黄油，可降低动脉硬化发生风险[13]。③限制水摄入：患者每日进水总量可根据前一日尿量计算，即每日进水总量=前日尿量+500，透析当日还可另加透析超滤量的水。为避免饮水过多，首先要做到清淡饮食，可以在饮品中加入柠檬片或薄荷叶，也可将部分饮品制成冰片，放在嘴里可以起到解渴作用。长期进水过多，加重心脏、血管的负担，可引起心功能不全，可造成体内潴留过多的水分，引起高血压、心包积液、胸腔积液、腹腔积液、肺水肿。患者每次透析时超滤量不应该超过体重的5%，最多不能超过5.5kg，如果患者体重增长过多，透析时必然需要更多超滤脱水，易引起低血压、肌肉痉挛、呕吐、无力等不良反应，从而造成不能达到干体重，致使体内液体潴留。透析后血压过低又可引起血栓，引起内瘘堵塞等。总之长期饮水过多，对患者心脏、血管功能极为不利，对患者健康极为不利，对患者长期生存产生极为不利影响[14]。④限制钠盐摄入：血液透析患者若食盐过多可导致口渴和饮水过量，进而引起高血压和水肿，因此对于血液透析患者而言限制钠盐摄入比限制水摄入更为重要，一般尿量正常时不需要限制钠盐摄入，尿量减少时，一般每日不超过5g，无尿时应控制在1～2g/d，同时还要避免高钠盐食物，如腌制品、酱等。⑤限制钾摄入：血液中钾浓度过高能够引起严重的心脏传导和收缩异常，甚至导致患者死亡。因此血液透析患者应避免食用坚果类、蘑菇、巧克力、肉汤、浓茶等食物，或者可以通过浸泡、煮沸、超低温保藏等方法可以去除食物中过多的钾[15]。⑥控制磷摄入：常见的磷含量高的食物包括：蛋黄、动物内脏、花生、奶类、黄豆、坚果类，必要时可服用降磷药物。⑦补充维生素、矿物质和钙：血液透析患者主要缺乏维生素B、维生素C、微生物D，应适当多吃含钙食品，饮食中补钙限磷[16]。（2）饮食管理注意事项。①加强心理护理：血液透析患者因为病情、治疗等常出现悲观、焦虑、抑郁、无助等负面情绪，医护人员和家属应主动关心、善于倾听，与之多进行交流，鼓励其参加社会活动，保持良好的身心状态[17-18]。②制定个性化饮食方案：饮食方案应针对每位患者的病情、营养状况和透析频率等制定个性化饮食方案，并根据病情和营养状况进行适时调整[19-20]。③鼓励患者进行沟通和交流，更有利于饮食方案的顺利实施，同时进行适时宣教，能夠取得事半功倍的效果。综上所述，强化饮食护理干预对维持性血液透析患者效果好，能明显改善患者的营养状况，提高生存质量，值得临床推广使用。
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