以头痛或牙痛为主要症状的急性心肌梗塞的临床分析
（各附1例报告）
张秋波（伊春市南岔区社区卫生服务中心黑龙江伊春153100）
【中图分类号】R542.2【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)05-0046-01
近年来，急性心肌梗塞（AMI）病人的发病率逐年上升，且有年龄低化趋势。并且缺乏典型症状者约占1/3，特别是特殊部位疼痛的AMI病人给临床诊断带来困难，易误诊，甚至导致严重的后果，应引起广大临床医务工作者的重视。故此笔者将以“头痛或牙痛为主要临床表现”的AMI各1例报告如下：
1病例
例1：患者，女，48岁，因“剧烈、持续性头痛伴大汗30分钟”来院就诊，经做头部CT未见异常，后查心电显示：V1-2呈qR波，伴ST段抬高，T波增高，V3呈qRS波伴T波高尖，门诊以“急性前壁心肌梗塞”收入院。
查体：BP16.0/10.3Kpa；P88次/分；R22次/分；KT37℃，病人面色苍白，两肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，心率88次/分，心音低钝，节律整齐，心尖区闻及2/6级SM，血清磷酸肌酸激酶（CPK）380IU/L，谷草转氨酶（GOT）82IU/L，乳酸脱氢酶（LDH）200ZU/L及血清磷酸激酶同功酶（CK-MB）15ZU/L，临床诊断为“急性前壁心肌梗塞”，立即给予吸氧，皮下注射哌替啶，迅速静脉滴注硝酸甘油；同时静脉注射尿激酶（总量150万U），病人头疼感消失，心电图抬高的ST段回到等电位线，Q波形成，T波倒置，经系统治疗1个月，病情稳定出院。
例2：患者，男，52岁，因“突发性牙痛伴心悸1小时”到口腔科就诊，以牙痛给予止痛、消炎药嘱病患回家服用，2小时后患者胸闷不适，大汗，四肢末端发冷，入急诊室，查心电显示V1-3呈q波伴ST段抬高，门诊以“急性心肌梗塞”收入院。
查体：BP20.0/10.3Kpa;P86次/分；R26次/分；KT36.2℃；患者双肺听诊正常，心率86次/分，心音低钝，节律规整，心肌酶学示CPK.GOT.LDH及CK-MB均增高，经用尿激酶、硝酸甘油、硝普钠、肝素等，系统治疗3周，病患病情稳定后出院。
2讨论
所谓“特殊部位疼痛的AMI”是指疼痛不在心前区，而因心肌缺血缺氧，刺激心脏神经系统导致相应部位或特殊部位的疼痛，临床有以上腹部、咽部、颈部以及左下肢剧痛的报道。以头痛及牙痛为主要临床表现的AMI发病机制：可能与前壁心肌梗塞时，心肌缺血缺氧，酸性代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维，经颈脊髓交感神经1-5传至丘脑植物神经中枢及大脑产生痛觉，痛觉也可向颈髓2至胸脊髓4分布的部位发散，引起头痛、牙痛等。
典型的AMI诊断并不困难，但缺乏典型症状者，特别是特殊部位的急性AMI，易造成诊断上的失误。为确保对急性AMI的诊断，笔者认为：（1）必须熟练掌握AMI病人的临床表现特点，特别是病人心前区疼痛的特点和心电图的特征性变化，进行性演变过程以及心肌酶学等；（2）掌握并与心绞痛、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层动脉瘤等相鉴别；（3）掌握那些少见但非常重要的“临床表现极不典型的心肌梗塞”，特别是无痛性急性AMI及特殊部位疼痛的AMI；（4）对疑似有心肌梗塞的病人，需仔细询问病史、症状及冠心病易患因素外，尚需做心电图，并观察其动态变化，必要时监测心肌酶学。只有这样才能提高对AMI病人诊断的准确性，减少误诊率，以免给病人增加痛苦及经济负担，甚至危及生命。