梁滔赵相相戴淑真（浙江省台州医院口腔科浙江临海317000）
【摘要】目的探讨磨牙残冠残根保留的牙体修复方法。方法对105例经过完善根管治疗的磨牙（残冠残根）以成品桩+银粉玻璃离子固定，银汞合金修复冠核，再用烤瓷金属全冠修复加以保护。结果本组105例经过1-5年随访观察，成功99例，占94.28%，失败6例，占5.72%。结论利用成品桩+银粉玻璃离子固定加银汞作核的全冠修复是保留磨牙残冠残根的一种好的修复方法，在临床上应该值得推广。
【关键词】银汞磨牙修复成品桩
【中图分类号】R783.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）18-0100-01
磨牙残冠残根在临床上很常见，很多研究者在探索修复磨牙残冠残根的有效方法。作者至2004年以来，对105例磨牙(残冠残根)用成品桩+银粉玻璃离子固定，银汞作核，再用烤瓷全冠修复，经过1-5年的随访观察，效果良好。
1.材料和方法
1.1临床资料
1.1.1一般资料本组105例磨牙残冠残根，其中残冠75例，残根25例。男65例，女40例，患者年龄20-68岁，其中第一磨牙60例，第二磨牙30例，第三磨牙15例，残冠85例，残根25例。
1.1.2材料银汞胶囊，杭州西湖生物材料有限公司生产的牙用根管桩（BM1.38），松风齿科器械贸易（上海）有限公司生产的Hi-DenseXP等。
1.2方法
首先对患牙进行完善的根管治疗，按最终冠修复的备牙原则常规对患牙进行初步的牙体预备，去除旧的充填物和龋，尽可能的保留更多的牙体组织，再常规拍X线牙片，了解牙根及根管的长度及弯曲度，用杭州西湖生物材料有限公司生产的配套的麻花钻，沿每个根管天然走向进行预备，深度为4-6mm。然后，用大量的生理盐水冲洗预备后产生的牙本质碎屑及根充物，常规隔湿，调拌好杭州西湖生物材料有限公司生产的Hi-DenseXP水门汀，用75%的酒精消毒并干燥根管，用侧方加压器或垂直加压器蘸取已调好的Hi-DenseXP水门汀填满已预备好的根冠冠部，再把杭州西湖生物材料有限公司生产的配套的牙用根管钉插入根管内就位，深度为4-6mm。然后，以铜圈，正畸带环，或圈形成形片作假壁，用调拌好的银汞合金充填冠部作为冠核，用凡士林涂在牙冠表面，以隔绝唾液污染。最后，24小时后，在以成品桩+银粉玻璃离子固定，银汞作核的基础上制作金属烤瓷冠加以保护，冠的边缘在根面的牙体组织上并与其密合。根据咬合及患者的经济承受能力制作不同的金属烤瓷全冠，恢复正常的牙冠外形和咀嚼功能。
2.疗效评定标准
成功：牙冠外形良好，牙体无松动与移位，全冠与牙颈部边缘密合良好，无脱落，牙周组织健康，咀嚼功能恢复良好，X线显示牙根无折裂，牙槽骨无吸收，根尖无病变。
失败：全冠松动、脱落，冠或冠根折裂，叩痛，牙体松动，有牙龈炎或牙周炎，全冠与牙颈部欠密合，出现继发龋，咀嚼功能差，X线片示牙槽骨吸收，根折裂及根尖周有病变。
3.结果
采用本方法修复磨牙残冠残根105例，经过1-5年的临床随访观察，根据疗效标准统计分析，成功99例，占94.28%，失败6例，占5.72%，其中烤瓷冠脱落2例，龈炎2例，继发龋1例，根尖炎1例。
4.讨论
随着根管治疗技术的完善与发展，牙体保存修复治疗适应症也随之扩大，大量的残冠残根得以保留。桩核冠由桩、核心、全冠三部分组成，桩核给修复体提供垂直与水平向的支持与固定，而桩核套上全冠修复体，使患牙增加了冠外抗力和咬合力的保护。成品桩+银粉玻璃离子固定加银汞作核金属烤瓷冠修复是桩核冠修复的一种，尤其适用于磨牙大面积缺损与破损的修复，使患牙得以保留。
成品桩+银粉玻璃离子固定加银汞作桩核的优点：①有各种尺寸的标准化桩，操作方便，可一次性完成桩核，减少病人的复诊次数。②费用低，病人容易接受。③本方法磨除牙体组织较少，保留了更多的牙体组织，且应力分布均匀。对于弯曲根管、根分叉大的磨牙，如果采用常规的铸造桩技术修复时，为了取的共同就位道，或者为了方便桩核就位，需去除一部分健康的牙本质，相应减弱了牙体的强度。④成品桩具有良好的固位力，应力分布也较好，将成品桩插入根管内，以银粉玻璃离子固定，可以得到良好的固位力和防止牙体的水平向折裂，该方法可以克服铸造桩技术修复时因应力集中而导致牙体折裂问题。⑤银粉玻璃离子具有氟离子保存与释放功能，可以有效的防止继发龋的发生。虽然该桩核采用不同的材料制成，结合强度差，但是银粉玻璃离子与牙体组织及银汞化学粘结，且与成品桩有较强的结合能力，可以弥补这个缺点。另外，该桩核的成品桩是圆形的，有的学者认为其抗旋转能力较差，所以笔者提倡在磨牙的根管内打3-4个成品桩，形成交互作用以抵抗旋转力。
桩核冠修复失败的原因，一般与适应症的选择，根管预备，冠根比例及桩核材料的弹性模量等因素有关。桩核冠修复的主要禁忌证是：①深覆牙合、咬牙合紧，牙根长度不足，无法获得足够的固位形、抗力形者。②牙折裂打牙槽嵴以下超过3mm者。③根面部广泛龋坏，区去尽后剩余牙体组织薄弱者。④根管内有异物堵塞，无法取出者。修复体松动，脱落的原因是：①修复体固位力不足，如轴壁聚合度过大，牙合龈距太短，修复体不密合，冠桩过短，固位型不良。②创伤牙合，牙合力过大，牙合力集中，侧向力过大。③粘结失败，如粘固时，材料选用不当，粘结剂失效，牙面及修复体粘固面未清洁干净，干燥不彻底，油剂，唾液污染等。本组其中1例烤瓷冠脱落的原因是适应症选择不当，后牙咬牙合关系太紧，牙合龈距太短，导致固位力不足所致。另1例烤瓷冠脱落的原因是冠部银汞合金部分脱落，未重新充填，备牙后轴壁聚合度过大，导致固位力不足所致。龈炎的原因是：①修复体轴壁突度不良。②冠边缘过长，边缘抛光不良、悬突。③试冠，戴冠时对牙龈损伤。④嵌塞食物压迫。⑤倾斜牙、异位牙修复体未能恢复正常排列和外形。本组2例龈炎的原因是冠边缘过长，刺激牙龈所致。本组1例继发龋的原因是牙体预备时龋坏组织未去尽所致。另外1例根尖炎的原因是术前根管治疗不彻底所致。
另外，微渗漏是指口腔中的细菌，唾液及其他有害物质渗入修复体材料与牙体组织之间的微小裂隙。微渗漏的形成，主要是由于修复材料与牙体组织不能达到理想程度的粘结，再加上口腔温度的变化，引起修复体发生热胀冷缩的改变，从而破坏其与牙体组织及粘接剂之间的结合，发生微渗漏。微渗漏可分为冠向微渗漏与根向微渗漏。微渗漏可导致继发龋、修复体松动、脱落，甚至牙髓病变等不良后果，影响牙体修复的远期疗效，是导致修复失败的因素之一，具有严重的危害性。桩核系统是牙体组织、桩材料、核材料和粘接剂形成的整体。这个系统必须形成封闭的整体，才能抵抗口腔内持续的咀嚼力量，减少其微渗漏。影响微渗漏的因素有根管的解剖形态、桩核的根管预备、根管内桩核的材料、粘接剂的种类及操作方法的规范性。目前桩核系统主要可分为铸造桩、粘接银汞桩核、传统银汞桩核、纤维树脂桩核、成品桩核系统。成品桩+银粉玻璃子固定加银汞作核的全冠修复采用银粉玻璃离子作为粘结剂，其粘结剂集合了硅酸盐和聚羧酸盐水门汀的优点，其特点是它能释放氟，且具有粘结性，使其在临床上得到广泛的应用。玻璃离子水门汀的粘结机理与银汞粘结剂相似，在银汞合金粘接修复时有两个界面：粘接剂-牙体界面和粘界剂-银汞合金界面，粘接力就在这两个界面内形成。玻璃离子水门汀在凝固反应的早期阶段存在未完全反应的C-COOH，这些自由基团可与牙体组织中羟基磷灰石上的钙离子结合而形成粘接力。在充填银汞合金时，玻璃离子尚未完全固化，两者的颗粒相混合，固化后会形成相互嵌合，玻璃离子与银汞合金之间可能就是靠这种机械嵌合力来固位的。因此，利用银粉玻璃离子作粘接剂，可以有效的减少微渗漏的发生，很多研究表明其效果仅次于复合树脂类粘接剂，但是复合树脂存在价格昂贵的缺点，而玻璃离子可以克服其缺点。另外，在操作中要注意以下几点，才能更好的减少微渗漏的发生。第一，彻底的去除软化的牙本质和牙秞质。第二，用75%酒精消毒牙体组织与成品桩。第三，预备桩道时，尽可能保留根尖区更多的牙胶尖，以更好的封闭根管系统。第四，调和银粉玻璃离子时，粉液比例要合适，严格按照厂家的比例要求进行调和，否则不但影响其强度，而且还会影响其粘接力，因为很小的出入就会导致玻璃离子机械性能的降低，且其与牙齿硬组织的粘接力就会降低。第五，充填后保持与唾液隔绝24小时，在此之前它极易与水发生反应形成类玻璃样基质，易导致粘接失败，故在硬固之前，我们要用凡士林涂在牙面上，以隔绝唾液。最后，随着口腔材料学的不断发展，关于成品桩的腐蚀问题和桩核的微渗漏问题有待于临床医生们的进一步研究。
总之，利用成品桩+银粉玻璃离子固定加银汞作核的全冠修复是保留磨牙残冠残根的一种好的修复方法。术前经过彻底的根管治疗和严格的选择适应症，术中规范的操作方法和术后患者良好的口腔卫生可以提高成品桩银汞核烤瓷全冠在磨牙残冠残根修复中的成功率。
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