论文摘要
研究目的截至2004年底,我国城镇职工基本医疗保险的覆盖人数已达1.16亿,全国大部分地区（98%）都启动了医疗保险制度。医保改革已经取得了阶段性成果,基本实现了医疗保障制度的体制转轨和机制转换。然而,医保改革在取得长足进展的同时,也在费用控制方面暴露出一些问题。国家卫生部最新的一份统计显示,近年来,我国医疗费用增长迅速,门诊费用年均增长13%,住院费用年均增长11%。城市居民的年均住院费用（7600元）高于年均收入（6500元）;而农村居民的年均住院费用（2400元）也与农村人口的年均纯收入基本持平。医疗负担过重,已成为群众致贫的主要原因之一。因此,费用控制研究是当前医保政策研究中的重要问题。本文正是瞄准费用控制这一关键问题,以自费患者为对照,以长沙市部分参保职工为对象,对医疗保险政策的费用控制效果进行评价,同时寻找导致住院医疗费用非常规增长的主要原因,进而有针对性地提出控制措施,为深化医疗体制改革提供数据参考。研究方法选择长沙市医疗保险参保职工首选的两家三级甲等医院,收集到甲医院2003年1月至2004年10月全部住院患者的住院病历首页和住院费用结算资料48565份,收集到乙医院2003年1月至12月全部住院患者的住院病历首页和住院费用结算资料20567份。经资料核对,共获得有效资料68916份。为保证医保与自费患者的可比性,自费患者中排除以下人群:（1）年龄小于20岁的患者;（2）健康查体者;（3）住院时间超过3个月的患者;（4）长沙市以外的患者;（5）减免费患者。最终共有8789份医保病例资料,51694份自费病例资料纳入本研究。对医保、自费住院患者的基本信息（年龄、性别等）进行一般性统计描述;通过频数分布图和频数分布表考察住院费用、住院天数的分布特征;采用多元逐步回归分析法研究医保和自费患者住院费用、住院天数的影响因素,研究变量包括:性别、年龄、入院病情、病危天数、特护天数、入院与出院诊断符合率、治疗结果、院内感染、手术与否、手术并发症、切口愈合情况等。此外,为了解不同病种的费用构成情况,本研究还根据国际疾病分类法（ICD-9）将所选资料按照病种分类,并选择其中的前n位病种:病毒性肝炎、结核病、恶性肿瘤、良性肿瘤、糖尿病、冠心病、高血压、胆石症、骨折、血液病、颈腰椎疾病进行了费用分析。统计分析软件采用SPSS 12.0,统计方法采用非参方法中的Mann-whitney U检验、Kruskal-Wallis检验、x2检验以及多元逐步回归分析等。主要结果一、医保患者住院费用及住院天数分析（1）住院患者中,男性多于女性,且50～69岁患者比例为54.7%:（2）住院费用呈偏态分布,64.4%的患者住院费用控制在1万元以内,7.7%的患者住院费用超过5万元;（3）费用构成中,西药费、治疗费、手术费的平均构成比为40.7%、20.4%和8.2%,分别排在前三位;（4）手术患者的住院费用高于非手术患者（P＜0.01）;（5）住院费用的影响因素包括:性别、病危天数、特护天数、入院与出院诊断符合率、院内感染和切口愈合情况,其中影响最大的三个因素分别为:特护天数（0.41）、切口愈合情况（0.33）、病危天数（0.14）;（6）住院总费用个人支付所占比例为49.7%,自费药品的比例为15.7%;（7）住院天数的影响因素包括:入院病情、病危天数、特护天数、治疗结果和院内感染,其中影响最大的三个因素分别为:入院病情（0.26）、特护天数（0.17）、院内感染（0.17）。二、自费患者住院费用及住院天数分析（1）男性多于女性,且20～69岁各组人群的比例均超过15%;（2）住院费用呈偏态分布,57.6%的患者住院费用低于1万元,5万元以上占到全部住院患者的6.8%;（3）费用构成中,西药费、治疗费、手术费的平均构成比为43.1%、19.2%和15.3%,分别排在前三位;（4）手术患者的住院总费用高于非手术患者（P＜0.01）;（5）住院费用的影响因素包括:性别、年龄、病危天数、特护天数、入院与出院诊断符合率、院内感染、手术并发症、切口愈合情况。其中影响最大的三个因素分别为:特护天数（0.39）、切口愈合情况（0.26）、病危天数（0.17）;（6）住院天数的影响因素包括:性别、年龄、入院病情、病危天数、特护天数、治疗结果、院内感染、手术并发症和切口愈合情况,其中影响最大的三个因素分别为:病危天数（0.22）、院内感染（0.13）、入院病情（0.13）。三、医保与自费患者住院费用、住院时间比较1、住院患者医疗费用及住院时间的比较（1）自费患者的年龄分布明显不同于医保患者,年轻患者所占比重相对较大,以20～29岁组为例,自费组的比例为16.2%,而医保组仅为3.6%;（2）医保和自费患者的性别构成均以男性为主;（3）自费患者的平均住院费用（16206.0元）高于医保患者（15657.3元）;（4）住院费用构成上,除特检费、治疗费医保患者高于自费患者外（P＜0.05）,床位费、西药费、检验费、输血费、手术费、护理费、其它费医保患者均低于自费患者（P＜0.05）;（5）无论医保或自费患者,手术组的平均住院费用均高于非手术组（P＜0.05）;（6）多元逐步回归分析的结果显示,无论医保或自费患者,其住院费用前三位的影响因素均为特护天数、病危天数和切口愈合情况;（7）无论医保或自费患者,入院病情、院内感染对住院天数的影响均较大。2、病种住院费用及住院时间比较（1）不同病种年龄、性别构成各不相同,如:病毒性肝炎30-49岁多见,冠心病患者男性多于女性:（2）不同病种医保患者自付费用占总费用的比例差别明显,如骨折的自付费用比例为62.7%,而颈腰椎疾病仅为40.7%;（3）不同病种的医保与自费患者具有不同的住院费用特征和住院时间分布。如:病毒性肝炎,医保患者平均住院费用为8763.1元,自费患者为19706.5元,住院费用相差10943.4元,其中西药费相差7805.2元。病毒性肝炎医保与自费患者相比,住院天数、病危天数、特护天数、一护天数、二护天数等住院时间均无统计学差异（P＞0.05）。而对于颈腰椎疾病,医保患者住院费用为24913.7元,比自费患者的17075.4元高出7838.3元,其中治疗费相差7647.7元。二者相比,仅住院天数、一护天数、病危天数间存在统计学差异（P＜0.05）。讨论和结论（1）医保患者住院费用明显低于自费患者,表明医保政策的实施在费用控制方面确实发挥了积极作用;（2）西药费、治疗费、手术费是住院费用的主要组成部分,控制西药费、治疗费,降低手术率可有效减少住院费用;（3）医保患者的治疗费明显高于自费患者,医用材料过度使用导致的治疗费上涨已成为削弱医保制度改革费用控制效果的关键因素。治疗费应当作为当前费用控制的重点目标,对于手术患者应更加重视治疗费控制,此观点为本研究首次提出;（4）不同年龄、不同性别住院人群有不同的住院特征,提示疾病的预防保健工作应加强针对性,卫生部门在分配医疗资源时应有所侧重;（5）根据住院费用的多因素回归分析结果,可以采取及时调整护理级别、减少病危天数、预防术后切口感染等对应措施有效降低住院费用;（6）住院天数对住院费用有重要的影响作用,多因素回归分析结果提示:缩短住院天数可通过控制院内感染、缓解患者入院病情等措施实现。住院天数的多元逐步回归分析结果未见文献报道;（7）病危天数、特护天数是影响住院费用的重要因素,缩短患者的病危天数、特护天数,进而缩短总的住院天数是降低住院费用的重要途径;（8）医保患者个人自付费用占住院总费用的比例过高,有必要进一步加强对自费药品、超范围费用等的控制,同时逐步降低个人支付的额定比例;（9）对医保患者进行大样本、多病种的住院费用探讨,未见文献报道。本研究结果提示:根据疾病费用特征和控制效果,分别制定适合单病种的控制措施,明确监督检查的重点环节,可以更好地保证医疗卫生资源的合理使用。以病毒性肝炎和颈腰椎疾病为例,医保与自费患者的入院病情、治疗结果均无统计学差异,但平均住院费用病毒性肝炎自费比医保高10943.4元,颈腰椎疾病自费比医保则低7838.3元,可见,病毒性肝炎自费患者、颈腰推疾病医保患者费用控制效果不佳。由于两种疾病均有数量庞大的患者人群,通过严格控制自费肝炎患者的西药费,限制医保颈腰推疾病患者医用材料的过度使用,可以显著降低住院费用,减轻患者医疗负担,同时可以避免医疗卫生资源的大量浪费。