广元市第四人民医院四川广元628000
摘要：近年来，我国加大力度对城镇建设进行改革，发展创新。已经取得了非常不错的成效。医保管理的极端重要性可以用“三分政策、七分管理”来概括，几乎所有文章在分析问题时都把“病因”归为医保治理能力不强，在解决问题时又都给出了进一步提升治理能力“处方”。但是，如何才能担起管理重任、提升治理能力却鲜有文章进行深入分析。改革经办机构体制机制是提升治理能力的关键。人才很重要，信息化也很重要，但是在现有体制下都很难解决。
关键词：医保经办机构；体制改革
引言
我国整体经济建设的快速发展带动我国各行业发展迅速，使我国快速进入现代化发展阶段。随着国家医药卫生体制改革不断深化和《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》公布，全国各地相继整合实施了城乡居民基本医疗保险制度，为全面推进和实现基本公共服务均等化奠定基础。而提升医保资金财务管理水平是确保医资金安全、高效运行的前提和保障，也是保障参保群众切身利益不受侵害的一把利剑。
1医保经办机构和经办机构体制
1.医保经办机构医保经办机构是为实施国家举办的基本医疗保障制度，依法由统筹区政府设立、为参保单位和个人依法提供基本医疗保障公共服务的公益性组织，主要负责参保登记、缴费记录、基金管理、定点管理、费用支付审核、医疗服务监督等。在现行医保组织架构体系里，医疗保障局是决策与监督机构，医保经办机构是执行机构。机构分设体现了政事分开。医保经办机构依托制度政策、管理规则、服务模式、工作手段、社会服务组织、运行和保障机制，构建了完整的医保经办服务体系。2.经办机构体制，《辞海》对“体制”一词的解释是，国家机关、企事业单位在机构设置、领导隶属关系和管理权限划分等方面的体系、制度、方法、形式等的总称。机构设置、隶属关系和权限划分是考量体制的三个关键词。十八届三中全会提出“加快健全社会保障管理体制和经办服务体系”，改革经办机构体制是健全经办服务体系的核心内容之一。从国际经验看，大多数实行社会医疗保险制度的国家，经办机构都是依法设立的公共管理机构。按政府介入程度、管理集中分散程度可分不同类型。一个国家选择何种经办体制完全取决于国情，没有可以照搬的固定模式。必须指出，经办机构体制问题长期被忽略成了改革盲区。这是因为事权主责在地方，经办机构问题始终登不上顶层设计之“大堂”，而地方政府“自扫门前雪”的逻辑选择结果是，只能在“横向合并”（如与就业、人力资源）上做点文章，但永远无法跳出分散化体制的怪圈。正如本次事业单位改革先行地区那样，本级政府管辖下的十几个甚至几十个事业单位都能跨部门跨行业合并，但对真正需要合并的同类型单位，如医保经办、养老经办，因为隶属于上下级政府不能越雷池半步实现“纵向合并”。结果原地循环：基层改革需要顶层设计明确--事权在地方难入顶层设计--没有顶层设计基层无法改革。
2只有选择集中化体制才有条件全面提升医保治理能力
医疗保障行政新体制为战略购买、价格谈判、带量采购、智能监管、总量控制下的组合式支付等治理能力全面提升创造了前所未有的好条件，但是，在分散化经办体制下治理能力不可能得到全面有效提升。就落实国家层面谈判结果来说，仍需依靠行政文件助推。从理论上说，达成协议说明两情相悦，执行应该不困难才对。之所以如此，是因为事权太分散，有购买付费职能的200多个统筹区既没有参与也没有授权。一个地市级统筹区通常代表几百万人，在13.5亿人的超大市场里微不足道。从法律层面看，能代表13.5亿人谈判的主体还不明确。4+7采购联盟的实践告诉我们一个道理，统筹层次过低缺乏足够大的谈判实力所以必须抱团，统筹层次高、体制越集中谈判越有实力。战略购买首先要有战略购买的主体，并非医保经办机构就必然成为战略购买主体，只有实行集中化的体制才有资格谈战略。医保监管也是如此，省级组织专门力量开展对医疗服务行为的监管，无论专业性、权威性，与低层级监管不可相提并论。
3不断强化分析研判与督促整改机制，提升财务管理水平
医保经办机构应根据本地区、本部门实际健全完善医保资金财务管理定期分析研判机制，对医保资金财务管理实施过程中存在的问题深入研究分析，查找问题存在的根源，及时提出改进的措施建议。同时，定期向社会公布资金收支运行情况，接受社会各界监督。财政、审计、纪检监察等部门应根据国家有关规定定期对医保资金开展监督与审计，针对实施过程中存在的问题要及时指出并形成书面意见报告，督促整改完善，确保资金运行规范，提高风险防控能力。对于医保资金财务管理改进措施建议，应建立分析研判与督促整改机制，并在后续工作中逐一改进完善，不断提升资金财务管理水平，最终实现医保资金安全、高效运行，保障人民群众医疗保障待遇不受影响。
4医保经办机构改革可行路径
从职工医保改革开始，我国以政事分开为原则建立了医保经办机构，具体承担事务性的医保管理服务功能，与医保行政机构的行政管理一起，共同推动了医保制度改革和建设。不过，随着全民医保的实现，特别是在医疗服务体系结构失衡、医疗服务行为失范、医疗费用过快增长的情况下，医保经办机构的医疗服务购买功能日益凸显，医保经办机构需要更多地、甚至更主要地履行参保人利益代表方的角色，通过“积极的购买”，也就是积极推进支付方式改革，来约束医疗服务行为，引导医疗资源合理配置，保障参保人获得技术适宜、价格合理、质量可靠的医疗服务。当前，医保经办机构在履行参保人代理人、服务购买者的角色方面确实存在一些问题和不足。医保经办机构在用人和收入分配方面大大受到制约，僵化的编制管理、捉襟见肘的财政经费保障使得医保经办机构难以根据经办管理业务的需要获得相匹配的人力资源和管理经费，参公管理事业单位的行政等级制工资制度也使得医保经办机构无法吸引和留住高水平的专业人才，从而大大影响到医保经办专业化水平的提高。另外，收入分配缺乏激励机制也大大影响到医保经办机构主动、积极加强医疗服务管理的动力。因此，医保经办机构确实需要进行改革，以适应经办管理的现实需要和角色的转变。法人化是医保经办机构改革的趋势所在。所谓法人化，就是实行医保经办机构管办分开，成为社会法人，医保经办机构充分代表参保人利益，独立、自主履行医疗服务购买者、约束者的角色。不过，我国实现医保经办机构的法人化可能还需要一个较长的过程，不可一蹴而就。目前我国医疗服务体系仍然以公立医疗机构为主，而且公立医疗机构管办分开也尚未实质性推进。当前，医保经办机构更需要的是在既有的管理体制之下，大力推进运行机制改革，也就是对参公管理事业单位体制机制进行一定的改革，通过建立灵活的用人机制和相应的激励约束机制，并充分利用信息化和大数据，以提高管理能力和专业化水平，激发积极购买服务和加强监管的动力。
结语
综上所述，随着当前医保制度的不断完善，医保财务工作者也要与时俱进，在严格执行财经纪律的基础上，不断强化学习，提升医保资金财务管理水平，提高医保资金风险防控能力，确保资金安全、高效运行，为全面推进三医联动医改方略，建设“健康中国”做好铺垫。
参考文献
[1]王东进.中国医保[M].北京：化学工业出版社，2019：651-665.
[2]孟兆喜,傅志明.中国社会保险管理服务发展报告（2016-2017）[R].北京：中国劳动社会保障出版社，2018.11
[3]中国社会保险学会管理服务专业委员会课题组.加快健全社会保障经办服务体系研究报告[R].2014.