论文摘要
背景蛛网膜下腔出血（SAH）临床较为常见,致死率较高。出血后可并发脑血管痉挛（CVS）和缺血性神经功能障碍（IND）,严重者可致残或致死。近年来在CVS和IND的诊断和治疗方面虽已取得了一定进展,但病人的致残率和死亡率并未明显降低,主要原因是对SAH后CVS的发生发展机制的认识还存在分歧,多数学者把研究的重点放在颅内大血管上,而对于脑微循环关注相对较少。并且国内外做了大量基础研究,临床研究相对较少。目的对急性期SAH患者行CT脑血管成像（CTA）及CT脑灌注成像（CTP）,结合临床资料分析SAH治疗后患者脑微循环改变,评价两种技术对继发性CVS、灌注异常及颅内动脉瘤的诊断价值、可行性,探讨血管痉挛、异常灌注与IND的相关性。材料与方法选择自2006年10月至2008年2月的自发性SAH患者22例作为实验组,10例健康成年志愿者作为对照组,实验组在发病后3-10天内同时行CTA及CTP成像,对照组亦行CTA、CTP成像。CTP分别获取大脑灰质、白质及基底节区灌注参数（包括BF、BV及MTT）结合实验组临床资料及随访结果,判定SAH后CVS高发期整体及个体灌注改变,对于低灌注患者评价各参数与出血量及DIND之间的关系。其中10例患者行DSA检查,针对SAH病因,将CTA与DSA表现对比分析,以明确CTA对SAH早期病因学诊断价值。所有数据采用SPSS15.0统计软件包进行正态性检验,方差分析、假设检验、操作者特征曲线（ROC）分析等处理,以均数士标准差表示,P＜0.05视为具有统计学意义。结果正常组大脑皮层灌注参数大脑皮层:CBF.34.52±11.63 ml/100g/min,CBV:1.41±0.37 ml/100g,MTT:3.32±0.76s;脑白质:CBF:23.47±11.09 ml/100g/min,CBV:1.15±0.33 ml/100g,MTT:4.08±1.04s,基底节:CBF:38.21±7.59 ml/100g/min,CBV:1.50±0.20 ml/100g,MTT:2.84±0.55s。SAH组灌注参数大脑皮层:22例患者中有2例治疗后出现全脑弥漫性高灌注改变,经统计学分析认为皮层灌注参数为极端值排除在统计学之外,15例经“3H”治疗后大脑皮质CBF仍呈减低状态（29.39±12.46ml/100g/min）,（P＜0.05）CBV为1.42±0.42ml/100g,MTT为4.68±1.23s。5例治疗后CBF接近正常（CBF:33.82±12.46ml/100g/min,CBV:1.49±0.53ml/100g,MTT为3.96±0.93s）,SAH急性期CBF、CBV及MTT变化为全脑弥漫性改变,基底节区变化趋势与大脑皮层一致。白质区:所有病人经“3H”治疗后白质区仍称高灌注改变,CBF（26.74±9.06ml/100g/min）升高,P=0.041;CBV（1.43±5.25ml/100g）升高,P=0.00,MTT(5.25±1.05s延长,P=0.01。基底节区:灌注改变与大脑皮层基本一致,CBF（35.42±6.28ml/100g/min）下降,P=0.0034,CBV（1.61±0.18 ml/100g）升高,P=0.00,MTT（3.95±0.94s）延长,P=0.00.所有皮层低灌注者灌注参数中以MTT值变化最大（三者ROC曲线下面积分别为0.588、0.296、0.889,经统计学检验均具有统计学意义（P＜0.01）,但以MTT值变化诊断价值最大）。BF,MTT与临床GCS评分之间弱相关（r分别为0.487,0.496,P＜0.05）。BF与出血量Fisher分级之间明显负相关（r=-0.829,P=0.00）所有出现脑梗死的患者其各参数改变无明显统计学意义。其中10例患者行DSA检查,共发现动脉瘤9个,动脉瘤大小、形态、部位均与DSA表现无明显差别,与金标准比较急性期CTA对颅内动脉瘤诊断敏感性与特异性均为100%。结论1 CT灌注成像在评价脑血流灌注方面有重要价值,正常人CTP显示皮层和基底节血流灌注高于脑白质。2尽管急性期SAH病人接受正规“3H”治疗,大多数病人治疗后皮层灌注仍表现为灌注不足的微循环代偿扩张状态,部分病人可恢复接近正常,少数可出现过度灌注,因此CTP随访可有效指导临床治疗方案的调整。不同的是经治疗后脑白质的血流均表现为高灌注。3在反映SAH皮层低灌注改变的所有参数中MTT延长是最敏感的指标。4多层CT可以提供一站式的检查方案用于SAH病人,同时反映宏观血流和微循环信息。
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