耿志英(苏州大学江苏常州213003)
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）48-0251-02
【摘要】目的探讨留置长期性颈内静脉导管患者的并发症及护理体会。方法对18例血透患者1298例次长期深静脉置管护理分析，了解如何正确使用导管，处理常见并发症。结果早期血流不畅2例，血栓形成2例，导管口出血2例，导管脱落1例，外院带入耐药金葡菌感染1例。结论认为由长期性深静脉留置导管建立的长期血液透析通路，在我们护理工作的重点是防止皮肤感染和导管血栓，良好的护理是延长导管使用寿命和防治并发症的必要条件之一。
【关键词】血液透析颈内静脉长期留置双腔导管护理
随着社会科学技术的发展与健康水平、社会医疗保障水平的提高，老年人及糖尿病尿毒症患者不断增加，尿毒症透析患者的生存时间不断延长，这些患者血管条件差或A-V脉内瘘多次堵塞，不适宜或无法实施A-V脉内瘘术，经皮下隧道穿刺中心静脉留置带涤纶套导管在这部分患者中已作为长期性通路使用。而预防和及时处理导管并发症，延长使用时间，仍是透析学界努力研究的课题。近4年来，我院应用带涤纶套的双腔留置导管建立长期透析通路，效果满意，现将护理经验介绍如下。
1临床资料
1.1一般资料我科自2009年1月～2012年8月，共行双腔静脉长期导管留置术18例，其中男8例，女10例，年龄46～82岁；原发病包括多囊肾1例，慢性肾小球肾炎6例，糖尿病肾病8例，高血压性肾损害3例。这些患者大部分进行过多次内瘘术后失败，因各种原因无法再建立内瘘术或行临时留置双腔静脉导管出现并发症而改用长期性留置双腔静脉导管。导管使用时间最长的已4年半，平均留置时间为20.5个月。
1.2材料和方法采用美国Tyco公司提供的带涤纶套双腔导管（管长36cm，动脉腔容积为1.6ml，静脉腔容积为1.7ml），在局麻下应用Seldinger技术及撕脱型扩张导管置管法，经右颈内静脉置入双腔导管，皮下隧道8-10cm以上，涤纶套距离出口至少2cm，隧道内导管保持良好的弧度，以免导管打折，导管出口处用透明贴膜覆盖并固定，导管腔内用肝素封管备用。
1.3结果本组18例留置导管1～43个月。其中并发早期血流不畅2例，血栓形成2例，外院带入耐药甲氧西林金葡菌感染1例，导管口出血2例，导管脱落1例。
2护理体会
2.1透析导管的护理
2.1.1置管护理置管前向患者及家属讲解置管的必要性、方法、注意事项等，取得病人及家属的合作；置管时采取最大无菌屏障措施，无菌单覆盖全身；实施标准预防，遵循手卫生原则，协助医生置管操作；置管后确认管腔已冲净，根据患者凝血功能注入相应导管容量的肝素；管夹夹闭，盖上无菌肝素帽；无菌纱布包裹，妥善固定；置管后常规做胸部X线检查，以检查留置导管位置，排除有无气胸等并发症。
2.1.2导管使用的护理严格执行无菌操作，规范操作流程。操作前备好无菌物品，医护人员洗手、戴口罩、帽子，要求患者头偏向对侧，带一次性口罩，操作时避免与患者交谈。取下导管处的敷料，检查导管是否固定，缝线有无脱落及局部有无渗血、渗液、红肿等，戴无菌手套，导管处铺无菌巾，将导管放于无菌巾上，以导管为中心用复合碘由内向外进行皮肤消毒，直径约15×15cm，彻底清除局部分泌物，擦净胶布痕迹，覆盖无菌敷料，胶布固定。敷料上注明换药时间，视伤口情况每隔24-48小时换药一次。拆除导管上包裹纱布，消毒导管及导管夹，将导管放于无菌巾内，先检查导管夹是否处于关闭状态，取下肝素帽,再用复合碘棉签消毒导管口及接头螺纹处，分别打开导管动—静脉夹子，抽出导管内封管肝素及部分残余血液约3ml弃去，推在取下的敷料上，查看是否有凝血块，如发现有血块或栓子，则应多抽取5-10ml血液并弃去。如导管回抽血流不畅时，要认真查找原因，严禁用力用注射器推注。确认无凝血块血流通畅后，用生理盐水5ml将每根导管内的血液推入导管内，根据医嘱从导管静脉端推注肝素首剂、设定肝素持续量和各项参数，连接体外循环管路，连接处用无菌敷料包裹，妥善固定，开始透析治疗，观察管路有无扭曲、打折、受压，嘱咐患者不宜过度活动，以免影响透析血流量。双人核对签字，准确记录。透析结束，消毒导管与管路的连接口，卸下透析管路，用复合碘棉签消毒导管口及接头螺纹处，分别用生理盐水10ml将每根导管内的血液推入导管内，再注入相应导管容量的肝素（肝素浓度视患者的凝血功能而定），在注入肝素的同时立即夹闭管道，再次消毒导管口，分别盖上无菌肝素帽，导管用无菌纱布包裹并妥善固定。
2.1.3导管流量的监测上机前回抽导管，去除导管内的封管肝素，确认是否通畅，检查血流量是否满足治疗要求：使用20ml无菌注射器连接导管动脉腔，回抽血液，在6秒内被冲满，相当于血流量200ml/min。
2.2并发症的处理
2.2.1血流不畅或导管内血栓形成血流不畅直接降低血液透析的充分性，是影响血透质量的主要原因之一，也是深静脉留置导管最重要和最常见的并发症[1]。早期导致双腔导管血流不畅的原因往往是由于导管尖端位置不良、导管侧孔贴壁、导管弯曲或扭曲过度，本组有两例患者血流量不足，胸片示导管尖端位置不良，在涤纶套与皮下组织未完全融合前（1周内）经微调导管尖端位置后血流量充足；如因导管侧孔贴壁或导管弯曲，可通过调整体位，嘱患者反复高举双手、作深呼吸或咳嗽后导管通畅。如经上述处理仍抽吸不畅或无法抽出血液，则考虑导管内血栓形成，血液透析不能顺利进行，则行溶栓治疗。方案如下：1.评估有无溶栓禁忌症，签署知情同意书。2.评估导管栓塞的程度：①血透前导管内无法抽出血液或抽吸困难；②血透前可抽出血液，但存在负压，血液透析中血流量小于200mL/min。3.溶栓方法：尽可能用注射器分别抽出导管腔内封管肝素液，25万U尿激酶溶于5mL生理盐水中，溶解混匀后按导管容量注入：不完全堵塞，则慢慢推注尿激酶；如完全堵塞，用注射器后抽形成负压，再打开导管夹，使尿激酶吸入管腔内，保留30min，抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块弃掉即可进行血透，如还不顺畅可重复上述溶栓治疗2-3次。4.若上述治疗失败，则从导管处全身静脉滴注尿激酶：NS100ml+尿激酶10万-25万U输液泵泵入，6h泵完。透析结束后，用NS3ml+肝素2ml+尿激酶25万U，溶解混匀后按管腔容量封管。以后每月用尿激酶封管一次，该两例患者未再出现血栓。
2.2.2相关性感染导管相关感染是导管拔除的主要原因之一。导管相关感染发生率的高低除了患者本身原因外，与透析人员的技术操作密切相关[2]。临床预防导管相关感染的主要措施：①导管操作必须由受过专业训练的医护人员实行。②所有操作过程中患者必须戴口罩，医护人员必须戴口罩、帽子及消毒手套。③更换敷料时，肉眼观察置管部位或在敷料外进行触诊，若患者有压痛感、不明原因发热等应及时处理。④导管操作或血路连接尽可能减少污染机会：导管和血路接口、导管口必须用复合碘消毒，导管口不要开放置于空气中，应盖上肝素帽或接上注射器，每次透析均应更换无菌肝素帽。⑤鼓励患者报告置管部位的变化及新的不适。本中心接受一例外院带入耐药金葡菌感染患者，予更换导管并导管内滴注抗生素，每次至少6小时以上，每次透析后采用抗生素封管，经3周治疗，血培养转阴性。
2.2.3出血导管口出血或局部渗血，常见于穿刺探查过程不顺利时，一旦发现，应该及时予局部压迫止血，必要时可使用明胶海绵或云南白药等帮助止血[3]，同时调整抗凝剂用量，密切观察渗血情况。本中心有2例患者在插管后导管口渗血，经局部压迫止血后，出血停止。
2.2.4导管脱出本中心有6例患者体型偏瘦，发生1例导管自行脱落，由于患者消瘦，皮下脂肪少和外露管道的重力作用而导致导管自行脱出。这要求我们在临床护理工作中，在导管末与周围皮肤生长固定前，经常观察导管上cuff的位置，并指导患者及家属导管的护理方法，如穿、脱衣物时注意保护导管，防止导管脱出；cuff与周围组织生长固定后，仍要固定好外露管道，防止其重力作用导致导管逐渐脱出。
2.3健康宣教正如患者所言“讨厌带着导管生活，没有导管无法生活”，向患者及家属充分讲解留置导管的重要性及家庭护理的重要性；养成良好的个人卫生习惯，勿用手抓挠导管周围皮肤，注意口鼻腔卫生；保持局部清洁，干燥，出汗多或有血迹时应随时更换；如果淋浴时，要将留置导管皮肤出口处用敷料贴密封，淋浴后立即换药；置管侧上肢应避免提重物及进行剧烈活动；增加营养摄入，增强抵抗力，嘱季节交换注意保暖，尽量减少去人员密集的地方，避免感冒；可将置管处衣服剪开并上拉链，以便透析时拉开拉链使用，避免受凉、污染等；留置导管者每日测量体温，怀疑导管感染时应及时就诊；同时做好心理护理工作，解除患者的抑郁、焦虑、自感前途渺茫等精神症状，积极配合治疗。
建立稳定可靠的血管通路是进行血液透析的基本保证，血管通路是MHD患者的生命线，血透室医护人员是维持患者生命线的第一使者，我们需建立完善的监测制度及系统的导管维护制度，严格执行无菌操作，掌握正确的导管使用方法，及时发现、处理并发症和全面细致的健康教育是保证留置导管长期安全使用的关键。
参考文献
[1]张浩东.临时性和长期性双腔导管远期并发症的探讨[J].中国血液净化,2005,4(2):103-105.
[2]初伊明.两种深静脉置管方法的比较[J].护理研究,2005,19(5):909-910.
[3]王瑞,邱昌建,刘红燕.长期留置双腔导管在老年血液透析中的应用[J].中国老年学杂志,2005,25(4):464-465.