湖南中医药大学附属岳阳市中医院湖南岳阳414000
摘要：目的：探讨IL-6，8，10，sTNF-1r，CRP在急性胰腺炎中的变化及其对全身并发症的预测价值。方法150例确诊为急性胰腺炎的患者，病情严重程度根据亚特兰大标准评估，入组后第一天进行血清中IL-6，8，10及sTNF-1r的检测，入组后第一天及48小时后检测CRP水平。并对以上数据进行统计学处理，建立ROC曲线，确立预测发生全身并发症的最佳阈值，并评价其预测的准确性。结果急性胰腺炎患者的血清IL-6，8，10，CRP及sTNF-1r水平与健康对照组相比具有显著差异，急性胰腺炎并发全身并发症的患者其IL-6，8，10，48h的CRP及sTNF-1r水平与无全身并发症的急性胰腺炎患者相比具有显著差异，sTNF-1r及48h后的CRP水平对于急性胰腺炎发生全身并发症具有良好的预测价值。结论急性胰腺炎发病当天的sTNF-1r及48h后的CRP水平是重症胰腺炎及全身并发症的重要预测因子。
关键词：白细胞介素；急性期反应蛋白；可溶性肿瘤坏死因子受体-1；急性胰腺炎；并发症；ROC曲线
AbstratObjective：Toobservetheprognosticvalueofinterleukins（IL）6，8，10，solublereceptor1fortumornecrosisfactorandC-reactiveprotein（CRP）aspredictorsofsystemiccomplicationsinAP.Methods：A150patientswithconfirmedAPwereenfolledinthestudy，meawhilethe30healthypatientswerecontrolgroup.TheseverityofAPwasdefinedaccordingtoAtlantacriteria.MeasurementsofIL-6，8，10wereperformedonthefirstdayofadmission，，CRPandsTNF-1rlevelswereassessedonadmissionandafter48hours.ROCanalysiswasperformedforCRPandsTNF-1r.results：IL-6，8，10，CRPandsTNF-1rdifferentiatedpatientswithsystemiccomplicationsfromthosewithoutandthecontrolgroup.ElevationofsTNF-1randCRPafter48hofadmissionshowedthehighestsignificanceasapredictorofseverityandsystemiccomplicationsofAP.Conclusion：sTNF-1randCRPafter48hofadmissionrepresentvaluableprognosticfactorofseverityandsystemiccomplicationsofAP.
【keywords】interleukins；CRP；solublereceptor1fortumornecrosisfactor；Acutepancreatitis；complication；ROCcurve
急性胰腺炎是一种常见的、并可能导致死亡的急性炎症性疾病，估计病死率超过2-5%，并带来巨大的医疗及护理费用[1]。尽管多数表现为自限性过程，但超过20%的患者可能发展为重症类型，并导致全身性炎症反应及多器官功能衰竭[2]。导致急性胰腺炎的两大主要病因，一是酗酒，主要见于男性患者，另一病因是胆结石，主要见于女性患者。两者通过不同的病理机制导致胰腺腺泡的损害。入院确诊及确诊后的48小时内有许多评分系统及常规临床生化检查指标，用于评估病情的严重程度并指导合理有效的临床处理。
急性胰腺炎（AP）发病机理仍不甚明了，近年，细胞因子等炎症介质启动的全身炎症反应综合征被认为是AP从局部病变迅速发展为全身性损害的重要机理，但这一机理中的许多问题还不清楚。急性胰腺炎时通过局部的募集和活化炎症细胞，产生系列具有促进炎症反应的细胞因子，如IL-6，8，从而启动和促进炎症介质瀑布样级联反应和全身炎症反应综合征。而IL-10及TNF-α的可溶性受体被认为具有抗炎作用，由于外周血TNFα半衰期极短且水平极低，常不易测出，其可溶性受体即sTNF-1r对TNFα具有双向作用，对高浓度的TNFα毒性具有拮抗作用，而对低浓度TNFα的某些生物学活性具有增强作用，容易检测，是反应TNFα的良好指标[3]。CRP是在急性胰腺炎临床中最早运用且目前仍具有重要临床价值的生化指标。不同的研究都证实了临床症状出现后48小时，如CRP超过200mg/L时，预测发生胰腺坏死的可能性大[4]。
胰腺炎患者的临床症状与细胞因子动态改变的关系尚无明确的结论，胰腺坏死是否与远处器官并发症有关也缺乏统一的认识。我们的研究目的是观测IL-6，8，10，sTNF-1r，CRP在急性胰腺炎患者中的动态变化，及其对预测胰腺炎患者出现全身并发症的临床价值。
1.资料和方法：
1.1研究对象2013.8-2015年8月本科收治的150例急性胰腺炎患者，其中男性115例，女性35例，平均年龄为（43.7±11.4）岁，并排除糖尿病，肿瘤及自身免疫性疾病。30名健康志愿者作为对照组。1.2.分组及标准急性胰腺炎的诊断根据临床表现，血清淀粉酶或脂肪酶升高，72小时内超声或CT扫描提供的影像学依据。急性胰腺炎的严重程度评估依据亚特兰大分类标准，轻度急性胰腺炎MAP指无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。重度急性胰腺炎SAP指具有一个或多个局部全身并发症，器官功能衰竭。局部并发症包括胰腺坏死，急性积液，胰腺假性囊肿或脓肿，全身并发症包括持续存在的全身炎症反应综合征，器官功能衰竭。1.3.方法所有患者于入院时及48小时后空腹抽取外周静脉血，置于抗凝管中，常规分离血清后置于-20℃保存待检，IL-6，8，10，sTNF-1r检测采用酶联免疫吸附实验试剂盒（RDSystems公司，美国），检测按试剂盒说明书进行，在450酶标仪（Bio-Rad）上测定吸光度值绘出标准曲线后计算各样本的值。CRP等常见生化检测采用奥林巴斯AU640。
1.4统计：所有的变量都以中位数表示并具有95%的置信区间。独立样本之间的比较采用U检验，配对参数的比较采用wilcoxon配对检验，生化学预测因子采用ROC曲线及相应的AUC表示，界限值，阳性及阴性值选择那些达到最大敏感和特异性的值，没有全身并发症的患者比例作为进行ROC分析的一个患病的估量。P<0.05认为具有统计学意义。
计量资料以均数±标准差表示，采用SPSS13.0统计软件进行非配对资料t检验，以p﹤0.05为差异有统计学意义。
2.结果
150急性胰腺炎患者，115例为男性，平均年龄46岁，分布20-91岁，重症28例，占19%，轻型122例，占81%，胆源性的68例，占45%，酒精性51例，占34%，其余的31例，占21%，包括高甘油三酯血症，ERCP术后，特发性的。
2.1两组血清IL-6比较
两组IL-6比较，SAP组（20.3±6.4）pg/ml，MAP组（104.5±11.3）pg/ml，差异有统计学意义（p﹤0.01）。
2.2两组血清IL-8比较
两组IL-8比较，SAP组（27.7±4.2）pg/ml，MAP组（53.8±4.4）pg/ml，差异有统计学意义（p﹤0.05）。
2.3两组血清IL-10比较
两组IL-10比较，SAP组（5.1±1.2）pg/ml，MAP组（26±4.1）pg/ml，差异有统计学意义（p﹤0.05）。
2.4两组血清sTNF-1r比较
两组sTNF-1r比较，SAP组（1520.8±232.4）pg/ml，MAP组（2227.3±187.6）pg/ml，差异有统计学意义（p﹤0.05）。
2.5两组血清第一天CRP比较
第一天，两组CRP比较，SAP组（14.4±0.7）mg/l，MAP组（15.8±1.7）mg/l，差异无统计学意义（p＞0.05）。
2.6两组血清48hCRP比较
48h，两组CRP比较，SAP组（85.5±7.2）mg/l，MAP组（216.4±11.3）mg/l，差异有统计学意义（p﹤0.05）。
图一：sTNF-1r的ROC曲线，曲线下面积为0.72，以1852pg/ml为诊断界点。图一：入院后48hCRP的ROC曲线，曲线下面积为0.76，以96pg/ml为诊断界点。
3.结果
AP的分级和严重程度与治疗方法的选择和预后有着密切的关系，MAP病情较轻，经过对症支持治疗，短期即可治愈。但是对于SAP病人，治疗方法对预后有着很大的影响。入院后对AP患者进行早期评估是治疗过程的第一步，它对于临床医生的诊治决策，医疗资源的合理利用具有很重要的意义[5]。较为理想的评估方法应具有以下特点：①较的敏感性与特异性；②具有早期预测价值（<48h）；③易于掌握、能适用于各级医院；④必须是较为客观的指标：可以重复测量，费用低廉，并且不能对病人身体产生不适。
促炎-抗炎细胞因子学说认为，在机体受到有害刺激时，炎症反应作为机体的保护机制被启动，释放促炎性细胞因子，同时抗炎系统也被启动，释放抗炎细胞因子对炎症反应程度进行调节。促炎和抗炎反应之间的平衡使机体有效抵御致病因素的侵袭，又使炎症反应不至于过度强烈而损伤机体正常功能。MAP时促炎-抗炎细胞因子处于动态平衡，所以是一种自限性疾病。但发生SAP时这种动态平衡被打破，促炎细胞因子大量释放导致全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）发生，甚至进一步发展，导致多器官功能衰竭而死亡[6-7]
近年来sTNF-1r在胰腺炎中的作用逐渐成为研究的焦点[8-9]。TNF有2种受体，即TNF1r和TNF2r，而前者起主导作用。TNF与TNF1r亲和力高，解离速度慢，TNF主要通过与T细胞表面mTNF1r结合发挥生物学效应。sTNF1r是mTNF1r在蛋白酶作用下被水解脱落而成的TNF结合区片段，能与TNF结合，但不能引发其信号传导，通过竞争性阻断TNF与mTNF1r结合，抑制TNF生物学作用。
本研究中SAP组及MAP组在第1天血清sTNF-1r水平变化趋势与TNF相似。由于外周血TNF半衰期短水平较低不易检测，而sTNF-1R较易检测，是临床反映TNF水平的良好指标。第14天SAP组较MAP组sTNF-1r血清水平仍维持较高水平（P<0.01），提示SAP在急性反应期过后，TNF可能仍有间断反复的短暂升高，而此时仍有较高水平的sTNF1R对TNF的毒性拮抗具有重要意义；而急性反应期之后较高水平的sTNF-1r是否参与代偿性抗炎反应综合症（Compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS）或转归成慢性胰腺炎，尚待进一步研究。
C-反应蛋白（CRP）CRP是一种急性期炎症反应蛋白，它的主要作用是识别抗原和机体中坏死的细胞，然后使补体、巨噬细胞系统来清除这些组织。近年来，很多关于CRP和炎症感染的研究，认为CRP可以反映疾病的严重程度以及预后，在预测急性胰腺炎方面，研究认为当CRP>210mg/L时，可以鉴别MAP和SAP，敏感性和特异性可以达到83%和85%。Ablij[10]认为CRP是实验室指标中判断胰腺坏死的金标准，它在预测胰腺坏死的敏感性和特异性都达到80%以上，准确率可以达到86%。一般的CRP在感染或炎症发生后24h血浆中浓度才开始增加，CRP达到峰值要等到发病后48h，甚至96h。
本研究结果提示，AP发病当天，在所有检测项目中，与健康对照组相比，都有显著性差异，但对于全身并发症的预测，CRP价值不大。ROC（receiveroperatingcharacteristic）曲线是将诊断试验结果划分为若干临界点，以每个临界点对应的灵敏度为纵坐标，1-特异度为横坐标，作图得到的曲线，是一种全面准确评价诊断试验的有效工具[11]。ROC曲线的另一个作用是确定检测的最佳阈值。ROC的曲线下面积AUC（AreaUnderCurve）反映诊断试验的准确性大小，AUC值处于0.7-0.9时提示准确性中等，在本研究的所有检测值中，只有sTNF-1r及48h后CRP符合诊断要求，且ROC曲线提示48h后的CRP曲线下面积大于sTNF-1r的曲线下面积，说明48h后的CRP对于SAP的预测价值更高。
将sTNF-1r与CRP测定联合起来，有助于更加及时的预测AP患者全身并发症的发生，及时调整治疗方案，可有效降低SAP发生率或降低SAP的病死率。由于试剂、仪器、检测人员、患者个体差异等因素，每个实验室需根据自己的ROC曲线确定适当的诊断界点，不可照搬其他实验窜的标准。当然，患者的病情是不断变化的，我们不能机械地只观察这两个指标，要全面观察患者的症状、体征、影像学的变化，综合多方面的指标．才能更及时、更准确地预测SAP的发生及其预后。
参考文献：
[1].WuBU，JohannesRS，SunX，etal.Theearlypredictionofmortalityinacutepancreatitis：alargepopulation-basedstudy.Gut，2008，57：1698-1703.
[2].FrossardJL，SteerML，PastorCM.Acutepancreatitis.Lancet2008；371：143-152
[3].RaratyMG，HalloranCM，DoddS，etal.Minimalaccessretroperitonealpancreaticnecrosectomy：improvementinmorbidityandmortalitywithalessinvasiveapproach.AnnSurg，2010，251：787-793.
[4].Al-BahraniAZ，AmmoriBJ.Clinicallaboratoryassessmentofacutepancreatitis[J].ClinChimActa.2005，3621-2：26-48.
[5].中华医学会外科学分会胰腺外科学组急性胰腺炎诊治指南（2014）[J]中华外科杂志，2015，53（01）：50-53.
[6].BanksPA，BollenTL，DervenisC，etal.Classificationofacutepancreatitis-2012：revisionoftheAtlantaclassificationanddefinitionsbyinternationalconsensus[J].Gut，2013，62（1）：102-111.
[7].NovovicS，AndersenAM，ErsbllAK，etal.Proinflammatorycytokinesinalcoholorgallstoneinducedacutepancreatitis.Aprospectivestudy[J].JOP，2009，10（3）：256-262.
[8].QianNS，XuXP，ChenY，etal.ProtectiveeffectofcyclospoinAonbraininjuryinratswithacutenecroticpancreatitis[J].LifeSci，2010，87（12）：64-68.
[9].NaskalskiJW，KusnierzCabalaB，KedraB.etal.Correlationofperipheralbloodmonoc--yteandneutrophildirectcountswithplasmainflammatorycytokinesandTNFalphasolublereceptorsintheinitialphaseofacutepancreatitis[J].AdvMedSci，2007，52：129-134.
[10].AblijH，MeindersA.C-reactiveprotein：historyandrevival[J].EurJInternMed，2012，13（7）：412-422.
[11].GregoryMark.Receiver-operatingcharacteristic（ROC）plots：FundamentalEvaluationToolinClinicalMedicine[J].ClinChem，1993，30（4）：561-567.
作者简介：邱荣元，副主任医师，硕士生导师，副教授（1971.7-），主要从事消化内科疾病的诊治。