黑龙江省勃利县人民医院黑龙江勃利154500
【摘要】目的：探讨骨肿瘤保肢重建技术的手术方法。方法：结合临床实际病例对患者采用不同的方法治疗。结果：各种方法有各自的优缺点和相应的适应症。应根据具体情况，医生经验，肿瘤的部位和病人的实际情况来决定。结论：对于骨科恶性肿瘤患者手术要仔细诊断，选用正确而有效的治疗手段。
【关键字】骨科；手术；治疗
骨肿瘤保肢重建技术手术的普遍开展，对于患者带来了治疗的福音。同时，也存在各种各样的问题，如首诊诊断不清、首选治疗不当，均可以给后续治疗带来困难，延误治疗时机，给患者造成痛苦。下面将骨科疾病的几种手术方法阐述如下。
1关节融合术
1.1适应证：适用于成人股骨、胫骨、肱骨、尺骨、桡骨上下端的恶性骨肿瘤，广泛性瘤段切除后行髋、膝、肩、肘或腕关节融合。
1.2手术方法：长骨端肿瘤广泛性切除后，根据缺损的长短和粗细，一般选用自体髂骨和腓骨移植，或自体股骨髁或胫骨平台翻转来填补骨缺损。若缺损段较长又要负重者，可选用冷冻或冻干无菌与缺损段相应的异体骨干移植来填补骨缺损。切除相应的关节面，两骨对合，用与之相应的内固定器材加压内固定，或用外固定器固定，使关节骨性融合。
1.3优点：优点是稳定性好，花费少，能持久性保留肢体。
1.4缺点：不活动，功能欠佳，给生活带来不便。
2人工假体置换术
2.1适应证：适用于成人和8岁以上儿童股骨、胫骨或肱骨的上下端，尺骨上端与髋臼周围广泛破坏的髂骨恶性肿瘤和累及肩胛盂的肩胛骨恶性肿瘤。肿瘤广泛切除后的骨关节缺损，用人工假体置换是挽救肢体避免截肢的有效方法，目前用于骨肿瘤的人工假体主要是定制型，根据患者年龄和病变部位的X线片，加工定制各部位相应的假体，国内常用的有全髋关节带股骨上段或髂骨，全膝关节带股骨下段或胫骨上段，全肩关节带肩胛骨或肱骨上段，全肘关节带肱骨下段或尺骨上段，肱骨头带肱骨上段，股骨头带股骨上段。另外有可调型和组合型，可调型的柄部有螺纹，插入夹盘把手后进行旋转可延长。组合型通过较长的部件进行肢体延长，翻修时只需更换某些部件【1】。
2.2优点：功能恢复快，伤口愈合后即可活动，下肢术后2～3周可以负重行走，患者对肢体活动满意。
2.3缺点：
可有假体折断；有磨损碎屑；假体晚期松动（5年松动率20%～25%）。保持时间有限，常需要再次手术延伸、翻修。
3同种异体骨关节移植术
随着骨库的建立和日臻完善，大段同种异体骨关节移植用于肢体恶性肿瘤切除后的骨关节缺损，不失为一种有效的方法，其最终结果与移植骨的制备、手术内固定方法、肿瘤性质、范围、化疗与综合治疗等密切相关。
3.1适应证：适用于股骨和肱骨的上、下端或胫骨及尺骨上端的恶性肿瘤。广泛切除后做髋、膝、肩或肘关节功能的重建。
3.2手术方法：取骨库超低温冻存的同种同侧同名异体关节，快速复温后，截取与瘤骨段等长的一段移植到切除肿瘤的缺损部位。为使异体骨关节移植成功，骨干上的肌肉、骨膜及髓腔内的骨髓组织必须除尽，特别是半关节置换，在靠近关节缺损处的骨外膜要留成袖状，关节囊要留宽些，便于置入时与相应结构吻合，使重建关节尽可能稳定。对段性骨缺损，可采用髓内、外植骨，充分修复骨缺损，恢复骨关节的完整性，再用钢板螺钉或髓内钉牢固内固定。
3.3优点：
3.3.1来源广泛，使用便利；
3.3.2能恢复骨的连续性和体积，重建关节结构，提供软组织的附着部位。
3.4缺点：可有排斥反应，要长时间避免负重，功能恢复迟。主要并发症为深部感染、骨吸收、骨不愈合、关节面塌陷、内固定松动断裂、晚期关节退变塌陷、关节不稳等。
4异体骨和人工假体复合移植术
临床实践发现，异体骨移植以大段骨干移植的效果最好，而异体半关节移植有较多排斥反应，且并发症较前者多，为了避免异体半关节移植的缺点，保留大段骨干移植的优点，可采用异体骨和人工假体复合移植术【2】。
4.1适应证：适用于股骨上下端恶性肿瘤广泛性瘤段截除后，做髋、膝关节功能的重建。
4.2手术方法：根据X线片测量受体骨的长短、大小和形状，选择合适的库存异体骨放入无菌、温热和加有抗生素的林格液中复温，肿瘤广泛切除后，用钢板螺钉固定到宿主骨，再套装人工假体。
4.3优点：
4.3.1异体骨能恢复骨的连续性，提供韧带附着点。假体提供活动关节；
4.3.2异体骨与假体通过骨水泥联结，异体骨通过钢板与宿主骨固定，骨愈合后，应力通过假体到宿主骨，降低了松动率；
4.3.3关节面为金属假体，避免了异体关节移植晚期的退变塌陷。
4.4缺点：假体可有松动折断，磨损碎屑。异体骨可有排斥反应，骨不愈合和异体骨骨折。
5带血管自体骨移植术
由于显微外科技术在骨科临床的广泛运用，使四肢恶性肿瘤节段截除后的骨缺损，可以采用吻合血管的自体骨移植来重建骨与关节的功能。
5.1适应证：适用于股骨下段、胫骨上段、桡骨远端的恶性肿瘤，肿瘤广泛切除后宜做膝关节融合及肩、腕关节成形者。
5.2手术方法：常用带血管自体腓骨和髂骨移植，如用吻合血管的长段腓骨半关节移植替代肱骨上端缺损做肩关节成形、替代桡骨远端缺损做腕关节成形，吻合血管的长段腓骨替代股骨下段或胫骨上段骨缺损做膝关节融合等。
5.3优点：血循环立即建立，使一些成骨细胞得以存活，保存其成骨能力，早期形成骨组织，骨性愈合快，成功率高。
5.4缺点：技术要求较高，需仔细切取带血管的骨，并且要耐心吻合血管，使血管通畅。
6肿瘤骨灭活重建术
利用截除的肿瘤骨灭活后进行重建，是一种常用的重建的方法。
6.1适应证：适用于骨破坏不严重、骨强度损害不明显的四肢、骨盆或肩部恶性肿瘤患者，并且肿瘤能与周围的重要神经血管分离开。
6.2手术方法：灭活重建的办法主要有：
体内原位灭活：把瘤段骨连同骨外肿瘤与周围正常组织进行分离，在原位肿瘤内插人数根微波天线，并有效控制肿瘤内微波加热的温度为50℃，持续时间为30分钟，刮除灭活的肿瘤。
体外灭活再植：术中截下肿瘤段骨连同骨外肿瘤，清除肉眼所见的肿瘤组织，保留有一定坚固性的残留骨壳，生理盐水冲洗后分别用95%乙醇浸泡30分钟后再植回原位；或经高压（68kg/cm2）高温（135℃）处理7～10分钟后再植回原位，或煮沸或液氮冷冻15分钟后，植回原位。骨壳内植骨或充填骨水泥，再用髓内针或加压钢板内固定。
6.3优点：手术简便，费用低廉。微波原位灭活能保持骨干的连续性及原来的形状，减少对骨组织活性和生物力学性能的影响，有利于骨的重建，能够最大限度地保留关节活动度。灭活的瘤细胞可做抗原，刺激免疫系统，增强免疫功能。
6.4缺点：可有骨折、钢板螺钉折断、骨不愈合等并发症，关节活动差。
参考文献：
[1]马忠泰，栗怀广，等.骨肉瘤患者的保留患肢治疗60例报告[J].中华外科杂志，1995，33（02）：82-85.
[2]张广军，张传厚，等.侵袭性骨肿瘤保肢关节功能重建手术方法探讨[J].中华肿瘤防治杂志，2007，14（11）：862-863.