论文摘要
现代医学认为,心力衰竭的核心病理生理机制是心室重塑,慢性心力衰竭的中医病机是（心）气虚阳亏、血瘀水停,益气、温阳、活血、利水是被广泛认同的治疗心力衰竭的基本治疗大法。本研究旨在观察心衰中医证候和心室重塑的关系以及常用中医治法对心梗后心衰大鼠心室重塑的影响,探讨心衰四大基本治法的作用机制及其效益,探求心力衰竭中医论治策略。临床研究1、目的观察心衰患者中医证候与左室重量指数（LVMI）及左室射血分数（LVEF）的关系,以期揭示心衰患者中医证候的特点以及和心室重塑的相关性,为心衰的中医治疗提供依据和指导。2、方法采用Framingham心衰诊断标准,入选病例296例,按心力衰竭常见四种基本证候气虚、阳虚、血瘀、水停的常见组合进行分类。检测左室射血分数（LVEF）、左室舒张末内径（LVDd）、室间隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（PWT）。根据Devereux校正公式计算左室重量指数（LVMI）。3、结果统计显示,气虚证为所有慢性心力衰竭患者共有的证候,而血瘀证则见于除少数单纯气虚证以外的患者,水停证和阳虚证所占比例不足50%。按气虚证、气虚血瘀证、气虚血瘀水停证、气虚阳虚血瘀证、气虚阳虚血瘀水停证的顺序,左室重量指数呈递增趋势,而左室射血分数则呈递减趋势。气虚证、气虚血瘀证、气虚血瘀水停证三组间左室重量指数和左室射血分数有显著性差异（p＜0.05）,气虚阳虚血瘀证、气虚阳虚血瘀水停证两组间左室重量指数和左室射血分数无显著性差异（p＞0.05）,但此两组和其它三组相比较,左室重量指数和左室射血分数有显著性差异（p＜0.01）。对于NYHA心功能分级而言,气虚证和气虚血瘀证患者大多数为心功能Ⅱ级,气虚血瘀水停证患者以心功能Ⅲ级最为多见,而气虚阳虚血瘀证和气虚阳虚血瘀水停证患者则以心功能Ⅳ级最多见,以上三者其心功能分级构成比有显著的统计学差异（p＜0.01）。4、结论慢性心力衰竭四类基本证候气虚、血瘀、水停、阳虚分别代表着慢性心力衰竭由轻到重的不同临床阶段。按慢性心力衰竭四类基本证候进行辨证分型与NYHA心功能分级、心功能和左室重构的相关指标相关性良好。左室重量指数和左室射血分数可以作为慢性心力衰竭中医辨病辨证的量化指标。实验研究1、目的观察常用中医治疗大法益气温阳活血利水法的常用不同配伍对于心梗后心力衰竭不同时相心室重塑、神经内分泌—细胞因子及基质金属蛋白酶的影响。探究中医预防和治疗心梗后心衰的效能和机制以及四大常用治法的配伍特点,探求慢性心力衰竭中医论治策略。2、方法选用益气温阳活血利水四大法的代表药组方,益气法选用人参、黄芪,温阳法选用熟附子、桂枝,活血法选用益母草、毛冬青,利水法选用车前子、葶苈子。组方为:①益气温阳方:②活血利水方;③益气温阳活血利水方。上方加水文火煎成水剂,将其浓缩至要求的药物浓度,每次取3ml灌胃,每天1次。以卡托普利作为阳性对照药物,安慰剂则用生理盐水。SPF级SD大鼠180只,结扎SD大鼠左冠状动脉前降支建立心梗后心衰模型,假手术组除不结扎冠状动脉外,其余操作与AMI模型组动物相同。术后3天存活且状态尚可的大鼠除假手术组外随机分为空白组、阳性药对照组、益气温阳组、活血利水组、益气温阳活血利水组。假手术组和空白组用安慰剂治疗;阳性对照组用开搏通治疗:益气温阳组用益气温阳方治疗;活血利水组用活血利水方治疗;益气温阳活血利水组用益气温阳活血利水方治疗。将每组大鼠随机分为3天给药和5周给药两个亚组,3天给药亚组从术后第3天开始给药,连续给药至术后第4周末,5周给药亚组则从术后第5周开始给药,连续4周。用多导生理记录仪描记左室内压峰值（LVSP）、左室舒张终末压（LVEDP）和左室压力上升最大速率（+dp/dtmax）。用电子天平称心室重量（VW）,计算心室重量指数（VWI）。采用酶联免疫吸附法（ELISA）定量测定血清脑钠肽（BNP）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、内皮素1（ET-1）浓度和心肌基质金属蛋白酶2（MMP-2）、基质金属蛋白酶9（MMP-9）活性。3、结果在3天给药亚组和5周给药亚组,按假手术组、益气温阳活血利水组、益气温阳组、阳性对照组和空白组的依次顺序,各组大鼠+dp/dtmax依次下降,血清BNP、AngⅡ、TNF-α、ET-1浓度均依次升高,心室重量指数和MMP-2、MMP-9活性均依次增高,除益气温阳活血利水组和益气温阳组之间心室重量指数的差异无统计学意义外（P＞0.05）,其余组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。在两个亚组中,与益气温阳活血利水组和益气温阳组相比,活血利水组大鼠+dp/dtmax明显下降,血清BNP、AngⅡ、TNF-α、ET-1浓度均明显升高,心室重量指数和MMP-2、MMP-9活性均明显增高,差异均有统计学意义（P＜0.05）。与空白组相比,在两个亚组中,活血利水组心室重量指数和MMP-2、MMP-9活性均明显降低（P＜0.05）。在3天给药亚组,活血利水组+dp/dtmax稍优于空白组,脑钠肽水平亦较低,但均无统计学意义（P＞0.05）,而在5周给药亚组则有显著性差异（P＜0.05）。在3天给药亚组,活血利水组血清AngⅡ、ET-1浓度明显低于空白组（P＜0.05）,而TNF-α浓度虽低于空白组但无统计学意义。在5周给药亚组,活血利水组血清AngⅡ、TNF-α、ET-1浓度均明显低于空白组（P＜0.05）。4、结论对于心梗后心衰,益气温阳活血利水法常用配伍均可以明显改善心功能,降低血清BNP、AngⅡ、TNF-α、ET-1水平,降低心室重量指数和MMP-2、MMP-9活性,其效应的强弱顺序依次为益气温阳活血利水、益气温阳、活血利水。活血利水法的效益在显性心衰期优于心衰前期和早期。结语综合临床及实验研究的结果,可以得出如下结论:慢性心力衰竭的中医预防和治疗应以辨病论治为主,治疗大法为益气、温阳、活血、利水。对于心衰的预防和早期治疗应以益气温阳为主,以活血利水为辅;在显性心衰期,治以益气温阳、活血利水并重。在此辨病论治的基础上,再结合个体性证候予以辨证论治。