杨雪梅苏香(中国人民解放军五三五医院心内科湖南怀化418000)
下肢深静脉血栓(DVT)多由于手术创伤，血液高凝状态，长时间卧床等因素引起下肢血流缓慢，从而导致深静脉血栓形成；严重者下肢深静脉血栓栓子脱落，可形成肺栓塞(PE)而危及生命。鉴于溶栓过程中易出现栓子脱落因此如何预防肺栓塞显得非常重要，常用方法为下腔静脉内滤器置入[1]。我科于2008年1月～2011年12月共收治DVT19例，采用经皮股静脉穿刺置入下腔静脉滤器后行患侧静脉溶栓治疗，效果满意，现将术前、术中、术后及溶栓后护理体会介绍如下：
1临床资料
1.1一般资料
本组患者男12例，女7例我院上述时期共收治深静脉血栓患者19例，男12例；年龄最小35岁,最大72岁。血栓位于左下肢13例，右下肢6例。发病因素：骨折术后12例，外科前列腺电切术后4例，无明显致病因素3例。19例均行静脉滤网置入及术后静脉溶栓治疗。
1.2诊断
1.2.1临床表现
DVT多发生在手术后第2周内，初起时小腿疼痛，腓肠肌压痛，渐出现患侧下肢肿胀，皮肤黄白或略有发绀，皮温可升高，浅表静脉曲张，高度肿胀。
1.2.2辅助检查
彩色多普勒超声是作为下肢深静脉血栓的有效诊断[2]，血流探头显示静脉内血栓的长度及血管腔堵塞的程度，本组已有病例均经彩色多普勒超声确诊，其中中央型8例，混合型11例。
1.2.3治疗及结果
19例患者均在局麻下，经健侧股静脉插管将滤器放置于肾静脉开口下缘水平以下2cm的下腔静脉内。经造影示造影剂通过良好，滤器张开完全，紧贴于下腔静脉管壁。术后5h内尿激酶50万IU从患侧肢体静脉持续泵入，低分子肝素钙4100u皮下注射12小时一次，并予以拜阿斯匹灵100mg+华法林2.5mg-3.75mg口服抗凝治疗。大部分患者48h后患侧肢体肿胀明显减轻；48～72h后患肢腿围缩小，肢体颜色明显较前好转、红润，10～15天后患肢肿胀逐渐消退，卧位时腿围恢复与健肢相同，2例久站后患肢逐渐肿胀，考虑静脉瓣膜功能不全，加用弹力袜治疗肿胀消失。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理
介入治疗前，针对病情及患者文化层次，讲解有关的疾病知识、治疗概况、手术的重要性、成功率及注意事项、延误治疗将出现的严重后果，解除患者的紧张情绪及恐惧心理。必要时用成功的病例现身教育，以取得患者的合作，积极配合治疗。告知患者造影检查后鼓励多饮水，以加速造影剂的排泄，保护肾功能。
2.1.2患肢护理
急性期患者滤器置入术前应绝对卧床休息。避免床上过度活动，禁止按摩患肢，以防血栓脱落。抬高患肢高于心脏平面20-40ｃｍ以促进血液回流，防止静脉淤血，减轻水肿与疼痛。观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀程度，每日测量患肢与健肢平面的周径并做好记录，以判断血管通畅情况。
2.1.3术前准备
术前做好凝血常规、血常规、血型、肝肾功能、心电图、胸片、彩超等检查，做好碘过敏试验，术前1天做好术野备皮，术前晚保证患者充足睡眠；手术当天选择低盐、易消化、清淡食物，并留置套管针，术前30分钟排空大小便。
2.2术后护理
2.2.1常规护理
①观察穿刺部位密切观察穿刺部位有无局部渗血或血肿形成。②观察穿刺侧肢体密切观察穿刺侧肢体皮肤颜色、温度，询问有无痛疼及感觉障碍。③监测血压、脉搏、呼吸、体温的变化。
2.2.2足背静脉溶栓的方法和护理
采取足背留置针微量泵静脉注射尿激酶，根据栓塞部位扎止血带，目的是阻断表浅静脉让药物通过深静脉注入，以达到更好的溶栓效果。患肢抬高,高出心脏水平20～30cm，可作足趾足背伸屈和踝关节活动以利于静脉回流，减轻患肢肿胀[5-6]。
2.2.3抗凝的护理
抗凝治疗具有防止再栓塞的作用[3]。根据医嘱常规给予4100ku皮下注射12h/1次，及口服华法林，从2.5mg/d开始，严密观察有无临床出血倾向和出血发生。注意有无牙龈、鼻腔、皮肤、黏膜的自发出血，观察尿液、大便、痰液的颜色等[4]，随时观察股静脉穿刺处有无出血，股静脉穿刺点给予加压包扎。1周检查2次凝血功能，一般控制INR2～3之间。一旦发生穿刺部位皮肤粘膜、牙龈、消化道、中枢神经系统等出血，应立即停止使用抗凝和溶栓药物[7]。
2.2.4患肢的观察
①临床症状如胀痛感的消失时间。②溶栓治疗期间,每天测量2次患肢小腿中部、大腿近膝部及大腿根部周径，并做记录,与对侧、术前比较。③观察患肢皮肤温度及足背动脉搏动情况。如发现患肢周径明显增大，及时汇报主管医师处理。冬季需注意室内保温，以免缺血状态下增加组织耗氧量[8]。
2.3并发症护理
2.3.1肺栓塞
在血栓形成及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩挤压或热敷患肢[9-10]。密切观察患者生命体征及血氧饱和度变化，若患者突然出现胸闷、胸痛、喘憋、呼吸急促、心率加速、血氧饱和度下降等肺栓塞的表现，应及时给患者高流量吸氧，并立即报告医生,协助医生进行抢救治疗。
2.3.2滤器并发症
下腔静脉滤器置入术后可能发生滤器移位、血栓闭塞或穿孔。护理人员应了解滤器的种类和型号，以便于对可能发生的并发症进行判断。滤器移位多移向近心端，一般无临床症状，若移位到肾静脉开口位置，可能导致肾静脉血流受阻，如果滤器移位至右心房、右心室、肺动脉可引起心律失常和心包填塞。若出现血压下降、心率增快、面色苍白及末梢循环障碍等休克表现及有腹痛、背痛等，立即通知医生进行抢救[11]。
2.4饮食护理
饮食上易清淡，忌油腻、辛辣等食物，避免进食富含维生素K的食物(如动物肝脏、花生、芝麻)，以免影响抗凝剂的应用效果。多食新鲜蔬菜和水果，减少动物脂肪的摄入，可进食低脂、高纤维、易消化食物。保持大便通畅，避免因腹压增高而影响下肢静脉回流。建议给高蛋白、高维生素、高热量、高纤维素、低胆固醇、低脂肪、低糖饮食。
2.5出院指导
嘱患者出院后,多做下肢肌肉收缩的活动，经常按摩肢体肌肉，以促进血液循环；告知患者早日下床活动,是预防下肢深静脉血栓形成的关键[12]；指导患者进行适当的体育锻炼，增加血管壁的弹性。嘱患者腰带不要过紧、勿穿吊袜和紧身衣物，指导患者避免久站、坐时双膝交叉过久，休息时抬高患肢，卧位时,抬高患肢20～30°。告知患者定期复查。患者一定要根据医嘱服用抗凝药，预防血栓再形成，告知患者用药的注意事项及与饮食的相互影响。口服抗凝药物期间，定期作血凝分析，并调整华法林抗凝剂的剂量，避免发生出血。禁止做磁共振检查，避免发生不良事件[13]。
3讨论
在DVT形成诊断明确后，尤其是对于骨折术后急性深静脉血栓形成，经B超或造影证实为长段、游离的DVT,应尽快放置下腔静脉滤器，以预防致死性肺栓塞的发生[14]。患者对疾病本身的发生及预后有较多顾虑，且在溶栓过程中，病情易反复，导致患者的情绪出现波动。针对这种情况，应耐心细致地做好患者的心理护理，使患者情绪稳定地接受介入治疗和溶栓治疗，可以明显减少肺栓塞的可能及机会。住院期间所采取的各项护理措施，有效地促进了下肢深静脉血栓形成患者的病情康复[15]。
参考文献
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