吴必超杨书成黄志华陈健金凤玛袁志超
（江苏省盐城市第二人民医院江苏盐城224003）
【摘要】目的：研究食管胃结合部腺癌（AEG）的入术后不同手术方式，探索术后抗反流，减少流性食管炎的方法。方法：选择我院外科2013年1月—2017年12月间，经腹或胸腹联合切口，行根治性切除术260例SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者，随机分两组各130例：分别是根据术式不同分为：Ａ组：根治性近侧胃大部切除、26号管状吻合器食管下端与残胃大弯后侧壁吻合组，Ｂ组：同上述器械吻合后，在吻合口前方将胃壁与食管前壁内翻间断缝合三针，对残胃较大者，距吻合口3～4cm处，将胃大弯侧悬吊于膈肌脚重建人工胃底。两组患者者术后一月，六个月，分别观察术后胃排空，反流情况，对取得的临床资料进行对比分析。结果：B组术后可证实为反流性食管病GERD。17例，发生GERD患者内镜下病变症状较轻，反流所致的食管炎症按Savary-Miller标准Ⅰ级7例，Ⅱ级4例，Ⅲ级1例，无Ⅳ级病例出现。反流率低于A组，共出现12例，其中Ⅰ级5例，Ⅱ级6例，Ⅳ级：1例，并出现慢性粘膜病变，瘢痕化伴Barrett食管并发症。结论：吻合后内翻和大弯侧上提悬吊重建胃底，将减少反流，且无吻合口狭窄发生效果满意，提高患者生活质量。
【关键词】AEG；手术；反流性食管炎
【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）21-0336-02
食管胃结合部腺癌（Adenocarcinomaofesophagogastric-junction，AEG）是治疗近端胃癌的常用外科方法，对于如何选择择手术入路，国内外还是有一定争议，对于SiewertⅡ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌根治术，我院多采取经腹，SiewertⅠ型AEG患者采用进胸或者经腹经膈肌，也的采取胸腹联合切口。对于AEG术后患者出现的反流症状，以前我们通常用胃动力药，H2受体拮抗剂，质子泵，或者让患者坐位进食，餐后适度减少平卧等被动方法，效果有一定限制，增加病人经济负担和影响病人生活质量，本研究以A组作为对照试验组，与B组作为试验组，探索和偿试食管胃结合部腺癌（AEG）的SiewertⅡ、Ⅲ型合理术式，为的选择提供临床经验。减少和减轻反流性食管病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)寻找更合理的方法，减轻或预防术后反流，我们在原有手术基础上，试着改进重建吻合口的方法，为企盼图减少反流性食管炎能获得益处。
1.资料和方法
1.1研究对象
利用我院外科2013年1月—2017年12月间，开展经腹或胸腹联合切口，行根治性切除食管胃结合部腺癌手术260例，其中SiewertⅠ型AEG患者12例、SiewertⅡ型患者116例、Ⅲ型患者132例，男141例，女119例。年龄30～81岁，平均51±14.2岁，Ａ、B组所有病例数均为随机分配，研究资料的病例，病程，病灶大小，侵犯程度和病理、性别、年龄等均相似，以减少非研究因素干扰的影响。
1.2方法
方法：选择我院外科2013年1月—2017年12月间开腹行根治性治疗的260例SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者的临床资料进行对比分析。根据术式不同分为以下二组：Ａ组：根治性近侧胃大部切除、26#或29#管状吻合器端（食管下端）侧（残胃大弯后壁）吻合组（130例，男76例，女56例），Ｂ组：根治性近侧胃大部切除、26#或29#管状吻合器端（食管下端）侧（残胃大弯后壁）吻合+吻合口前方胃壁与食管前壁内翻缝合，并距吻合口2～3cm处胃大弯侧悬吊重建人工胃底组，（130例，男65例，女63例）。比较术后两组病例，一个月和六个月胃排空时间，胃返流情况，吻合口狭窄，通过术后上消化道钡剂造影，胃镜检查，观察钡剂流进十二指肠时间，吻合口有无狭窄，有术后嗳气返酸、返胆汁症状的患者观察食管粘膜有无粘膜损害，渗出病变，红斑伴或不伴有渗出或表浅糜烂，慢性粘膜病变，有溃疡、管壁纤维化，Barrett病变等。为减少部分病例害怕因检查对身体不利影响。检查前做好相关解释工作，避免拒绝胃镜和病理活检，影响本组部分数据统计计算。
评价标准：排空过缓（以超过6小时钡剂排空不完全，或残留大于摄入量的50%），狭窄：造影吻合口小于7mm或胃镜不能通过。胃返流：术后每日主诉有嗳气酸返酸，餐后返流和呕吐少量食物。
2.结果
A组130例中，排空过缓1例、狭窄0例、胃返流34例，反流所致的食管炎症按Savary-Miller标准Ⅰ级19例，Ⅱ级11例，Ⅲ级3例，Ⅳ级：1例，并出现慢性粘膜病变，瘢痕化伴Barrett食管并发症。胃食管反流率26%。B组130例中，排空过缓2例、狭窄0例、胃返流17例，其中反流所致的食管炎Ⅰ级7例，Ⅱ级4例，Ⅲ级1例，Ⅳ级：0例,反流率低于A组。胃食管反流率为13%。如表1所示。AEG根治性近侧胃大部切除、管状吻合器端食管下端和远端残胃大弯后侧壁吻合后，将吻合口前方胃壁与食管前壁内翻缝合，胃悬吊重建人工胃底，将减少反流，且无吻合口狭窄发生，取得满意效果，较A组能降低GERD发生率。
3.讨论
食管胃结合部腺癌(adenocarcinomaoftheesophagogastricjunction,AEG)作为一类不同于食管癌和胃癌的独立疾病。但其5年存活率较低，为26.6%～38.5%[1]。也有报道5年存活率在60%以上，主要归结于早期治疗和医学进步。Siewert分型是胃近端腺癌常用的方法，临床主要病例以Ⅱ型和Ⅲ型为主。而以食管远端肠上皮化生(Barrettesophagus)为主要的多见于I型，由于AEG根治术，切除了原有的贲门结构，导致连接部的括约功能丢失，胃内容物进入食管，导致患者出现症状及食管黏膜病变。手术后吻合口疤痕，挛缩导致吻合口狭窄偶有发生，术后更多见的是造成胃食管反流，常见症状为反酸，烧灼感，胸骨后隐痛不适，进食不适，大便隐血等。如果不及时处理，
可发展成术后胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）。客观上它是一种多因素促成的上消化道运动障碍性疾病。由于食管下端括约肌功能失调，严重者可发展成Barrett食管。在GERD发病机制中，最主要的是食管下端括约肌的功能状态。原有胃食管交界的解剖结构有利于抗反流，食管下端括约肌压力和膈肌脚的收缩，对胃食管反流均有拮抗作用，手术后改变了这一基础，因此为预防反流性食管炎、甚至GERD，临床工作者进行了各种研究，徐群[2，3]等利用腹腔镜行Nissen和Toupet胃底折叠术治疗食管裂孔疝合并胃食管反流病，术后均未出现反酸,烧心等胃食管反流病典型症状。Nissen这种术式应用广效果佳，尤其是对术前食管测压证明食管功能正常的患者更为适用。
本试验组，根治性近侧胃大部切除、26号管状吻合器食管下端与残胃大弯后侧壁吻合，尝试在吻合口前方将胃壁与食管前壁内翻间断缝合三针，对残胃较大者，距吻合口3～4cm处，将胃大弯侧悬吊于膈肌脚重建人工胃底，可以达到以下目的：升高食管下部括约能力，内翻折叠的胃不但加强吻合口安全，还能将前侧粘膜皱折增加起活瓣作用，只允许食物向下单方向通过。重建人工胃底的作用可防止在进食吞入气体时，减少嗳气的发生率。在手术基础上，适当加以改进，不增加手术成本，不增加患者经济负担，取得良好效果，避免了术后服药的不便，减少患者经济地出，改善患者的生活质量。对照组Ａ组中，Ａ组胃食管反流率26%，而B组中，仅为13%。说明有一定的临床应用价值，但是，由于所选病例数较少，仍然需要进一步验证。
【参考文献】
[1]池苗苗，戴飞飞，王亚坤，谢长生.Her-2表达在食管胃结合部腺癌中的作用研究进展[J].中国肿瘤，2015年第24卷1期，49-51.
[2]陈建峰.腹腔镜下nissen与toupet胃底折叠术治疗反流性食管炎效果比较[J].中国乡村医药，Journal：ChineseJournalofRuralMedicineandPharmacy,2015年，22卷(19期)：29-31.
[3]徐群，杨福全，刘佳鑫，郭自成，徐琨，孟相真.《中华胃食管反流病电子杂志》，2016年04期.