钱劲英(东北林业大学医院黑龙江哈尔滨150040)
【中图分类号】R765.21【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)19-0062-02
变态反应性鼻炎简称变应性鼻炎，又称过敏性鼻炎。系指特应性个体接触致敏原后由IgE介导的介质释放、并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。变态反应为一类特殊的病理性免疫反应，即由于反应过强而导致的组织细胞损伤或生理功能紊乱。变应性鼻炎的主要症状有鼻痒、喷嚏、流涕和鼻塞。不同类型变应性鼻炎患者的临床症状有所不同。随着社会经济的发展、物质生活的丰富，许多疾病，如营养不良、寄生虫病和各种传染病等日益减少以至消灭，而各种变态反应性疾病却日渐增多。过去40年间，变应性鼻炎的患病率明显增长。变应性鼻炎患者约占工业化国家人口的20%，在我国中心城市的自报患病率达12%[1]。据世界卫生组织“变应性鼻炎及其对哮喘的影响”工作小组指出“变应性鼻炎是一个全球性的健康问题”、“是一个极为常见的疾病，累及全世界10%-25%的人口”，并认为“这个数字很可能低估了该病的真正患病率”。故变应性鼻炎的治疗越来越受到人们的重视。
变应性鼻炎分为常年性变应性鼻炎和花粉症即季节性变应性鼻炎两类。变应性鼻炎属IgE介导的I型变态反应，亦称I型超敏反应。当特异性抗原进入特应性个体后，机体内产生相应的免疫球蛋白E（IgE），抗体，并附着于介质细胞的表面，机体即处于致敏状态。当相同的抗原再次侵入该机体时，此抗原则与介质细胞表面的IgE“桥连”，并激发细胞膜产生一系列生化变化，破裂并脱颗粒。从被排出的颗粒中和细胞内释放出生物活性介质，如组胺、白三烯、缓激肽等，这些介质引起毛细血管扩张、血管通透性增加、平滑肌收缩和腺体分泌增多等病理变化，机体处于发敏状态，临床上表现为喷嚏、清涕、鼻塞、鼻痒等典型症状。
根据变应性鼻炎的发病机理，其治疗原则包括变应原回避、药物治疗、免疫治疗以及对患者的宣教。避免暴露于变应原是其理想的防治措施，但通常难以做到。以第2代抗组胺药物、抗白三烯药物．和鼻内皮质类固醇为主的药物治疗是目前临床上最常用的对症治疗方法，总体上具有良好的疗效和安全性。特异性免疫治疗，即给予患者逐渐增加剂量的变应原提取物（变应原疫苗），使之达到一定剂量，以有效地改善暴露于该变应原而引起的相应症状。
一．药物治疗：组胺和白三烯是参与变应性鼻炎炎性反应的重要介质，临床需要有针对性的快速起效的药物，同时针对迟发相反应的炎性介质，也需要选择相应的拮抗药物，提示拮抗组胺和白三烯生物学作用的药物对变应性鼻炎治疗的重要意义。
1．抗组胺药物：用于治疗变应性鼻炎的抗组胺药物，是对H1受体起灭活作用的反义激动剂，通过竞争性地与H1受体结合而阻断组胺的生物学效应途径，又称H1受体拮抗剂，主要用于控制鼻痒、喷嚏和流涕等速发相变应性症状，通常对鼻塞症状的疗效不佳。根据药物对中枢神经系统的影响，可将抗组胺药物大致分为镇静作用显著的第一代和相对而言无镇静作用的第二代。第一代抗组胺药物主要包括：氯苯钠敏、苯海拉明、溴苯钠敏、曲普利啶和异丙嗪等，由于药物的中枢镇静作用和抗胆碱作用，可使患者产生嗜睡、视力模糊、口干和尿潴留等副作用。第二代抗组胺药物的临床应用已有近30年的历史，主要包括咪唑斯汀、氯雷他定、西替利嗪、非索非那定和地氯雷他定等。第二代抗组胺药物又称新型抗组胺药物，其特点是长效，只需每日1次；对中枢神经一般无抑制作用或轻微，很少出现镇静嗜睡等副反应；对喷嚏、清涕和鼻痒效果较好，而对鼻塞效果仍较差，需同时酌情使用减充血剂。
多数患者口服抗组胺药的目的是控制已经发作的变应性症状，因而希望药物能够快速起效。总体而言，针对常年性或季节性变应性鼻炎，第二代抗组胺药物间的疗效没有明显差距，阿司咪唑和氯雷他定起效相对较慢，约1-3小时后，非索非那定、西替利嗪和特非那丁起效较快，约1小时左右。预防性地应用抗组胺药物，可防止变应性症状发作。同时在经过1个疗程的治疗后，药效通常在停药后仍持续一段时间，如口服氯雷他定或西替利嗪7天后停药，药效仍可持续7天时间。除拮抗组胺的作用外，部分新型H1受体拮抗剂还有广泛的抗变态反应作用，其作用机制包括：抑制白三烯的合成，减少白三烯的释放；降低组织中嗜酸粒细胞的活化状态；抑制鼻黏膜上皮细胞表达胞间黏附分子，减少组织中炎性细胞浸润；抑制T细胞产生细胞因子；抑制缓激肽和P物质等炎性介质的作用。
较晚问世的抗组胺药物体现更佳的受体选择性和亲和力，例如：咪唑斯汀对H1受体的亲和力较特非那丁、西替利嗪或氯雷他定高10-20倍，而对肾上腺素能受体、多巴胺能受体、血清素激活的受体和蕈毒碱胆碱能受体、以及其他类型的组胺受体的亲和力极低。在有效地治疗季节性和常年性变应性鼻炎的同时，可减少副作用的发生。
2．局部用抗组胺药：低剂量、高浓度、直接到达靶组织，更加有效，还可避免或减低全身副作用。目前有两种抗组胺鼻喷剂：左卡巴斯汀和氮卓斯汀。均耐受性良好，无中枢镇静作用，具有H1受体拮抗效应。
3．抗白三烯药物：白三烯亦是过敏反应的重要炎性介质，以往只知与支气管平滑肌的收缩有关，近年研究发现亦参与变应性鼻炎的发病机制。其受体拮抗剂为治疗变应性鼻炎的重要药物。由于白三烯在变应性炎性反应速发相和迟发相中均起重要作用，抗白三烯治疗的重要性越来越引起重视。目前临床应用的抗白三烯治疗药物分为两类：一类是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，此类药物通过与半胱氨酰白三烯受体CysLT1的选择性结合而拮抗白三烯的生物学作用，包括孟鲁司特钠、扎鲁司特和普仑司特；另一类是白三烯合成抑制剂，此类药物通过抑制其活性而阻断花生四烯酸向LTA4转化，主要用于哮喘的治疗。
抗白三烯治疗在变应性鼻炎治疗体系中的作用逐渐引起关注。白三烯受体拮抗剂具备较高的全身生物利用度，从而可在全身变应性炎症反应发生的早期，抑制造血祖细胞的增生、缩短嗜酸粒细胞的存活时间、降低细胞因子的产量，并抑制呼吸道重塑。抗白三烯治疗的目的是通过抑制炎症反应而改善鼻腔通气状态，治疗的副作用较少。
4．皮质激素类：因其抗炎抗过敏作用，广泛用于变态反应疾病的治疗。近几年来，对呼吸道变应性疾病常采用局部给药法喷鼻或吸入，与鼻内用抗组胺药一样，由于其低剂量高浓度、直接作用于靶组织，较全身给药法更加有效、快捷，全身副作用较低甚至微乎其微。高效的局部抗炎作用和极低的全身生物利用度，现已成为治疗季节性和常年性变应性鼻炎、甚至非变应性鼻炎的第一线药物。
5．减充血剂：为肾上腺素能激动剂。对解除鼻塞作用明显、起效快，作为变应性鼻炎的辅助治疗，以弥补抗过敏药作用之不足。但须注意其局部及全身的副作用，连续用药一般不超过10天。
二．特异性免疫治疗（SIT）：即变应原脱敏或称减敏治疗。采用引起患者变态反应的变应原制成提取液，给患者进行脱敏注射，使之不发生或少发生变态反应或减轻变态反应症状。是唯一的一种对因治疗方法。SIT的传统给药方式为皮下注射，并一直沿用至今。临床研究表明，皮下免疫治疗对于变应性鼻炎和哮喘有良好的效果，并可以预防变应性鼻炎发展为哮喘。近几年，非注射方式的SIT越来越受到重视。SIT是治疗IgE介导的变态反应疾病，特别是变应性鼻炎和哮喘的有效方法。SIT在很多方面不同于其他药物治疗，具有独特的临床效果，表现在：能改变变应性鼻炎的自然进程；能预防发生新的致敏；疗程结束后能维持数年疗效。
经典的免疫治疗分为两个阶段，即剂量递增期和维持期。在维持期，常年性变应原通常需持续给药，而花粉变应原可以在季节前给药或延长至季节中。SIT的最佳疗程还不清楚，目前认为对于那些有较好疗效的患者应该持续3-5年，但临床上最好做到疗程的个体化。我国的变态反应工作者对SIT进行了大量的临床实践，积累了宝贵的经验。就目前而言，国内用于诊断和治疗的变应原制剂并不少，但缺乏统一的质量控制标准，临床上对SIT的适应症、禁忌症、治疗程序、有效性和安全性评价等还没有足够的认识。免疫治疗的成功与否取决于变应原疫苗的质量和标准化。除此之外，剂量和疗程也是极为重要的，但临床上尚无一致意见。
皮下免疫治疗的主要缺点是需要长期去医院注射变应原疫苗，不少患者尤其是儿童在心理上难以接受反复注射，以及有潜在的严重不良反应等。舌下免疫治疗由于几乎没有侵袭性，易于在家中进行，且副作用少，长期治疗容易被患者所接受，但也会带来临床随访和监督不够的问题。免疫治疗应该与其他适当的方法相结合。临床观察表明，免疫治疗前和治疗期间进行抗炎症治疗不但可以快速和稳定地改善变态反应症状，而且可以减少副作用，提高免疫治疗的成功率。变应性鼻炎患者在开始免疫治疗前首先要根据诊疗指南进行适当的药物治疗，以控制变态反应炎症。而且，免疫治疗期间的抗炎治疗应一直维持到机体对变应原产生耐受。SIT的主要风险是发生过敏反应，故必须在经过培训的专科医生严密监控下进行治疗，并识别过敏反应早期症状和体征，采取适当紧急处理措施。
总之。药物治疗和特异性免疫治疗是目前临床治疗变应性鼻炎最常用的治疗方法，具有良好的疗效，但在治疗过程中应根据患者的实际情况选择最适合的治疗方法，因人施治，以期取得最佳效果。
参考文献
[1]韩德民，张罗，黄丹，等．我国11城市变应性鼻炎自报患病率调查．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42：83—89．