（四川省绵阳市游仙经济试验区社区卫生服务中心四川绵阳621000）
【摘要】目的：观察全科医学保健模式对多病共存老年患者生存质量及慢性病控制的影响。方法：对120例多病共存老年患者进行为期6个月的全科医学保健服务模式医疗、健康干预，观察其慢性病控制情况及干预前后生存质量变化。结果：干预期间高血压控制达标率为93.90%；糖尿病控制达标率为90.28%；干预后研究对象在生存质量、心理健康、生理健康、社会环境等领域评分均较干预前显著提高，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：采用全科医学保健模式对多病共存老年患者进行医疗、健康干预，可以有效控制慢性病、提高生存质量。
【关键词】全科医学；老年人；多病共存；慢性病；生存质量
【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）06-0010-02
Theeffectofgeneralmedicalcaremodelonqualityoflifeandcontrolofchronicdiseasesinelderlypatientswithsickcoexistence
HongjunCao
MianyangYouxianEconomicTestAreaCommunityHealthServiceCenter,MianyangSichuan621000,China.
【Abstract】ObjectiveToobservetheeffectofgeneralmedicalcaremodelonqualityoflifeandcontrolofchronicdiseasesinelderlypatientswithsickcoexistence.MethodsForaperiodof6monthsofmedicalcareservicemodeformedicalandhealthinterventionon120casesofelderlypatientswithsickcoexistence,observedinpatientswithchronicdiseasecontrolandinterventionbeforeandafterthechangesinqualityoflife.ResultsDuringtheinterventionperiod,thecontrolrateofhypertensionwas93.90%;diabetescontrolratewas90.28%;scoresofqualityoflifeofpatientsaftertheintervention,thescoresofmentalhealth,physicalhealthscores,socialenvironmentscoresweresignificantlyhigherthanthecontrolgroup,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).ConclusionThegeneralmedicalcaremodeofmedicaltreatmentandhealthinterventiononelderlypatientswithsickcoexistence,caneffectivelycontrolthechronicdisease,improvethequalityoflife.
【Keywords】Generalpractice;Aged;Sickcoexistence;Chronicdisease;Qualityoflife
随着我国进入老年化社会的步伐日益加快，以糖尿病与高血压为首的慢性病发病率逐年升高，其中多种慢性病共存情况较为严重[1]。社区卫生服务机构是防治慢性病工作的第一线，其开展的各类工作对多病共存老年患者病情的发展有着重要的意义。研究发现，整体预防保健能够加强社区老年慢性病患者的依从性，改善临床指标，提高患者的生活质量[2]。多病共存老年人的病情更为复杂，对医疗保健的需求依赖度更高[2]。本研究以全科医学保健为理论背景，充分运用家庭医生服务运作流程，对辖区范围内的120例多病共存老年患者进行全科医学保健服务模式医疗、健康干预，取得了较好的效果，报道如下。
1.资料与方法
1.1对象
选择2015年10月20日以前于四川省绵阳市游仙经济试验区社区卫生服务中心已建立居民健康档案的65岁以上老年患者120例，所选病例均罹患2种或2种以上常见慢性病(高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、冠心病)；神志清楚，认知良好；已与社区卫生服务中心签订《家庭医生签约服务协议》；经知情同意后愿意接受本型健康干预。入选病例中男性52例，女性68例；年龄（72.4±6.3）岁；患高血压82人，糖尿病72人，冠心病28人，慢性阻塞性肺疾病9人。
1.2方法
1.2.1前期准备对选取的120例对象进行入户调查，进行社区体检及相关检查，对患者进行全面的评估。并按照《世界卫生组织生存质量测定量表》对其生存质量进行测评，同时对测评数据等进行统计学分析，根据初步调查结果进行全科医学保健服务模式的健康干预。
1.2.2成立全科医学保健服务模式健康干预小组小组成员为社区卫生服务中心医务人员，组长为家庭医生服务团队队长（具有专业技术职称的全科医生）。在对老年人进行健康干预之前，先对小组成员进行相关知识的培训。
1.2.3多病共存老年患者医疗处理的具体措施强调以患者为中心，自动个体化的干预方案，最终目标是使患者获益。
1.2.3.1充分考虑患者的愿望。
1.2.3.2详细进行老年患者综合评估。
1.2.3.3充分有效医患沟通。
1.2.3.4处方合理化。
1.2.3.5制定连续性的医疗方案。
1.2.4健康干预在多方面实施家庭医生服务模式的健康干预。
1.2.4.1开展健康教育及日常生活保健指导（包括群体健康教育及个体健康教育）。
1.2.4.2多方位提供心理支持（包括健康教育及电话随访、上门随访等）。
1.2.4.3组织慢性病患者之家，鼓励患者参加，提高其社会能力。
1.2.4.4开展有效的家庭照顾指导。
1.2.4.5开展针对慢性病的社区健康宣传。
1.2.5随访对患者进行适时随访：健康干预小组严格按照国家基本公共卫生服务规范的要求对患者进行随访，了解其药物治疗情况、疾病进展、饮食、运动情况等，并针对各种变化提出指导意见。
1.2.6干预完成后再评估对120例患者进行为期6个月的家庭医生服务模式健康干预后重新进行体检及评估，再次按照《世界卫生组织生存质量测定量表》对其生存质量进行测评。
1.2.7统计学方法对生存质量等各领域采用统计学评分，按照所包含条目计算原始分数，再用标准公式转换成100分制。统计学处理采用SPSS19.0软件，计量资料用均数±标准差表示，采用χ2检验和t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1慢性病控制情况
健康干预期间高血压控制达标率为93.90%；糖尿病控制达标率为90.28%；冠心病急诊就诊及住院1人次（3.57%）；无慢性阻塞性肺疾病急性加重者。
2.2家庭医生服务模式健康干预前后生存质量各领域评分结果
进行家庭医生服务模式干预后120例老年人在生存质量、心理健康、生理健康、社会环境等方面评分均较干预前显著提高，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表。
3.讨论
当前，中国已进入人口老年化快速发展阶段，2013年老年人口数量已达2.02亿，人口老年化水平达14.9%，人口老龄化所带来的老年人口健康问题已成为影响我国经济社会发展的主要公共卫生问题。崔娟等分析2010年中国慢性病及其危险因素监测调查数据中19525名≥60岁老年居民发现：在14316名老年慢性病患者中,患有2、≥3种常见慢性病的比例分别为24.27％、3.79％,东部地区、城市居民、年龄越大、文化程度越高,多种慢性病共存情况越严重[1]。
老年人共存疾病是指2种或2种以上慢性病共存于同一个老年人,简称为＂共病＂、多种慢性病共存或多病共存。而慢性病不仅仅指老年人常见疾病（如高血压、糖尿病、冠心病等）,还包括老年人特有的老年综合征或老年问题（如抑郁、老年痴呆、尿失禁、衰弱、营养不良等）,以及精神心理问题和药物成瘾等。共病显著增加老年人不良预后风险，主要表现为：生存率明显下降、增加医疗资源消耗、使医疗决策更加复杂和困难、影响老年人群的健康及生活质量、使临床干预效果减弱[3]。在治疗上研究发现，实施综合性的医疗、康复、护理服务，可以改善治疗依从性及合理用药，针对病人危险因素或功能障碍进行个体化干预效果更佳[4]。
全科医学保健采用生物-心理-社会模式对服务对象进行全方位的保健干预，此模式以个人为中心，以社区及家庭组成部分放射性管理模式，通过对患者的生理、心理及社会进行全方位的个性化的医疗保健服务，提高其整体健康水平，从而从根本上提高其生存质量。周子仙等采用全科医学保健模式对260例老年人进行全方位的保健干预，发现干预后研究对象的心理健康、生理健康、社会环境等领域得分均高于干预前。在其研究中采取了健康教育讲座、针对性随访、家庭照顾指导等多种方式形结合，进行了全方位的保健服务[4]。
本研究采用全科医学保健模式对多病共存老年患者进行管理，为多病共存老年患者提供了连续、协调、综合性医疗保健服务。通过对每位老年患者制定治疗措施，确定干预的优先问题、干预重点和干预措施，加强社区慢性病防治宣传；开展健康教育，提高老年疾病患者对相关疾病知识的知晓率，促使其自觉形成健康合理的生活方式，减少疾病的诱发因素及行为危险因素，提高老年人的生存质量。进行干预后，120例患者的生存质量、心理健康、生理健康、社会环境等方面评分均较干预前显著提高，差异具有统计学意义(P<0.05)；干预期间高血压控制达标率为93.90%；糖尿病控制达标率为90.28%；冠心病急诊就诊及住院比例3.57%；无慢性阻塞性肺疾病急性加重者。说明全科医学保健模式对多病共存老年患者进行管理可以提高其生活质量、糖尿病及高血压控制达标率处于较高水平、冠心病处于较稳定状态、慢性阻塞性肺疾病急性加重较少出现。
综上，充分发挥社区卫生服务机构的资源优势、积极运用全科医学理念，采用全科医学保健模式对多病共存老年患者进行医疗、健康干预，可以有效地控制慢性病，提高生存质量。
【参考文献】
[1]崔娟,毛凡,王志会.中国老年居民多种慢性病共存状况分析[J].中国公共卫生,2016,32(1):66-69.
[2]于瑞彦,耿跃然,齐国娥,季红宁.社区老年慢性病患者保健模式及实施效果[J].中国老年学杂志,2013,33(16):3939-3940.
[3]戚龙,董碧蓉.老年多病共存临床治疗决策新视角[J].现代临床医学,2014,40(2):150-153.
[4]周子仙,陈毅兴.社区老年人群全科医学保健模式对其生存质量的影响[J].内蒙古中医药,2014,33(1):139.